Хроническая почечная недостаточность и малобелковые диеты: долгосрочные нутритивные и почечные исходы

Хроническая почечная недостаточность требует назначения малобелковых диет – на сегодня этот факт не вызывает сомнения. Десятилетиями по всему миру предпринимались большие усилия для демонстрации того, что малобелковые диеты могут замедлять прогрессирование хронической почечной недостаточности в додиализной стадии.

Хроническая почечная недостаточность и малобелковые диеты: основной критерий – безопасность

Первичное заключение MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) не уточнило однозначно, замедляют ли малобелковые диеты (МБД) падение скорости клубочковой фильтрации в выборке больных, участвовавших в исследовании. Этот предварительный вывод, вместе с общим ощущением, что малобелковая диета (МБД) обременена низким комплаенсом (то есть приверженностью больных к лечению) и повышенным риском ухудшения нутритивного статуса, заставил многих проявить повышенный интерес к эффективности использования МБД в достижении цели, для которой они используются.

Действительно, большое количество доказательств показало, что такие метаболические нарушения как фосфорно-кальциевые нарушения, поразительно влияют на исход хронической почечной недостаточности. Кроме того, время начала диализа не просто выводится из скорости падения скорости клубочковой фильтрации, но и также связано с метаболическими нарушениями из-за хронической почечной недостаточности.

Таким образом, при обсуждении необходимости назначения малобелковой диеты (и особенно строгой), необходимо было уточнить следующие критические пункты: безопасность, которую обеспечивают малобелковые диеты в долгосрочном периоде, и реальную способность МБД улучшить метаболический контроль при хронической почечной недостаточности и эффективно тормозить начало диализа.

Хроническая почечная недостаточность и малобелковые диеты: нутритивный статус

Для больных хронической почечной недостаточностью полезно уменьшение потребления белка даже на 0,2 г/кг/сут (эквивалентно 15 г белка для человека весом 75 кг, которое соответствует замещению порции телятины или сыра моцарелла тарелкой овощей, приправленных оливковым маслом). Сокращение потребления белка приводит к быстрому метаболическому восстановлению, уменьшению ацидоза, снижению уровня мочевины и фосфора, и со временем и ПТГ (паратиреоидного гормона) в сыворотке крови. Но долгосрочный эффект малобелковых диет, также как и оптимальное снижение потребления белков, являются до сих пор поводом для дебатов.

В сравнении, недавно проведенном в ходе большого контролируемого исследования, длительный метаболический контроль при хронической почечной недостаточности был получен и на умеренной малобелковой диете (0,8 г/кг/сут белка), и на более строгой малобелковой диете (0,55 г/кг/сут белка). Но сывороточный уровень бикарбонатов уменьшался и сохранялся на низком уровне на диете с потреблением белка 0,55 г/кг/сут, в то время как он не снижался при диете с 0,8 г/кг/сут белка.

Сходным образом, уровень сывороточного паратиреоидного гормона (ПТГ) снижался на обоих диетах, но поддерживался на низком уровне только при поступлении белка на уровне 0,55 г/кг/сут. Таким образом, строгая малобелковая диета позволяет лучше контролировать метаболические нарушения при хронической почечной недостаточности. Интересно отметить, что самый лучший метаболический контроль достигался при дополнительном уменьшении предписанного количества белка в группе строгой малобелковой диеты (27% vs.53%). Действительно, абсолютное снижение количества потребления белка, достигавшееся на этой диете, приводило к лучшему метаболическому контролю. Вывод: строгие малобелковые диеты, хотя характеризуются более низким комплаенсом, позволяют лучше добиваться клинической цели.

При хронической почечной недостаточности основным опасением, связанным с малобелковой диетой (особенно строгой) представляется «риск» ухудшения нутритивного статуса во время длительного применения МБД. Однако несколько исследований четко показали, что чем строже ограничение потребления белка, тем более снижено потребление энергии, способное подвергнуть организм отрицательному азотному балансу, и, следовательно, риску нарушения питания.

Если обратиться к доказательствам, то увидим: в течение 3 лет применения как умеренной малобелковой диеты, так и строгой малобелковой диеты, частота основных критериев белково-энергетической недостаточности (потеря массы тела >5% за 1 мес. или 7,5% за 3 мес.; индекс массы тела <20 кг/м2; уровень сывороточного альбумина <3,2 г/дл) составила менее 1%. Это является убедительным доказательством того, что при хронической почечной недостаточности строгое ограничение потребления белка по сравнению с его умеренным ограничением, кроме гарантии лучшего метаболического контроля, не вызывает существенного риска нарушения питания и никогда не приводит к белковой недостаточности (см. рис.)

Нутритивные изменения в течение длительной МБД

Хроническая почечная недостаточность и малобелковые диеты: эффективность контроля ХПН при использовании малобелковых диет

Хроническая почечная недостаточность не может рассматриваться и вне понятия «почечный исход». В этом смысле степень падения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не может считаться лучшим маркером эффективности: доказано, что МБД может отсрочить почечную смерть независимо от темпа падения СКФ. Тем не менее, имеется пока небольшое количество рандомизированных исследований, определяющих эффекты от различной степени снижения потребления белка на почечную смерть.

В настоящее время проводится большое рандомизированное клиническое исследование (ERIKA, www.ClinicalTrials.gov, идентификационный номер NCT00323713), дизайн которого посвящен этой цели. В то же время, для верификации выполнимости данного исследования уже завершено пилотное исследование в небольшой группе отобранных больных хронической почечной недостаточностью с подтвержденной приверженностью соблюдения малобелковых диет. Эти пациенты были рандомизированы в группы умеренной малобелковой диеты и строгой малобелковой диеты, и их наблюдали до наступления почечной смерти. При сравнении средняя выживаемость у пациентов на строгой малобелковой диете (МБД) составила 59 мес., в то время как у пациентов на умеренной МБД выживаемость оказалась 23 мес. Следовательно, преимущество почечной выживаемости получали в группе строгой МБД.

Хроническая почечная недостаточность и малобелковые диеты: характеристика затраты/эффективность

Анализ затрат подтвердил, что стоимость лечения (диета, кетоаналоги незаменимых аминокислот, др. препараты, диализ) была почти на 35% в месяц ниже при строгой малобелковой диете. Более того, строгая малобелковая диета занимала меньше времени как при медицинском обслуживании, так и у самих больных, поскольку уменьшались затраты на транспортировку в больницу. Таким образом, у соблюдающих диету больных хронической почечной недостаточностью строгая малобелковая диета отсрочивает необходимость в диализе, также экономит деньги и время как для пациентов, так для системы здравоохранения.

В целом, малобелковые диеты являются краеугольным камнем в ведении больных с хронической почечной недостаточностью, позволяя получать соответствующие метаболические преимущества и будучи безопасными в нутритивном отношении.

Более того, малобелковые диеты могут улучшить почечную выживаемость, а строгая малобелковая диета дает дополнительные преимущества и требует меньше затрат. Эти результаты требуют большого клинического исследования для подтверждения в общей популяции хронической почечной недостаточности.

Материалы сателлитного симпозиума,
ХV Международный Конгресс по питанию
и метаболизму при заболеваниях почек,
Лозанна, Швейцария, 2010