Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання: протокол надання медичної допомоги, 3 частина (гідронефроз IІ стадії)

Вимоги до протоколу ведення хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання II стадії

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія – прегідронефроз характеризується розширенням ниркової миски і ниркових чашечок, зменшенням товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрегематурія, що зумовлена наявністю конкрементів в порожниній системі нирки. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрогі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована, можлива гематурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), знижений.

При проведенні внутрішньовенної урографії задовільне контрастування миски та чашок визначається лише на 60-90 хвилині. Ниркові чашки збільшені, округлої форми, шийки згладжені, миска розтягнута, шаровидної форми. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки незадовільна, визначається збільшення ретенційних проявів порожнинної системи нирки.

Клубочкова фільтрація зменшується до 30 мл/хв, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми в 2 рази в порівнянні зі здоровою ниркою. Ефективний нирковий плазмотік зменшується до 150-200мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними ренографії – ренографічна крива знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується.

Незалежно від величини клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
   • загальний аналіз крові,
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну плазми крові;
   • УЗД нирок;
   • оглядова урографія;
   • екскреторна урографія;
   • діурезна урографія;

Обстеження:

Лікування: оперативне. «Золотим стандартом» до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу. При наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро, або нефролітотомією.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • радіоізотопна ренографія;
   • динамічна нефросцинтіграфії;
   • визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;
   • аналіз сечі за Нечипоренком;
   • аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);
   • ретроградна уретеропієлографія (при відсутності функції нирки або недостатньому контрастуванні порожнинної системи на екскреторних урограмах);
   • антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • рецидивування гідронефрозу;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
   • гострий пієлонефрит;
   • сечова нориця;
   • пневмонія;
   • тромбоемболія;
   • порушення мозкового кровообігу;
   • порушення коронарного кровообігу і т.д.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро-, або нефролітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень
   • Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.
   • Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою виведення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.
   • Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс-тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходженням лікування пієлонефриту.
   • Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.
   • Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень, хворий потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.»

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) «____»__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) «____»__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.
    2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    3. Метод лікування – оперативний (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.
    4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.
    5. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • рецидивування гідронефрозу;
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.