Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання: протокол надання медичної допомоги, 1 частина (вступна частина)

Вступна частина: розробники, мета, завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги при гідронефрозі з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання та сфера застосування протоколу, загальні відомості про гідронефроз

Розробники протоколу:

Академік АН та АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а, тел: (044)216-6731 О.Ф.Возіанов

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а, тел: (044)219-3976 Е.О.Стаховський

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а, тел: (044)213-8564 П.С.Вукалович

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а, тел: (044)213-8564 О.А.Войленко

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а, тел: (044)213-8564 В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9а Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

• Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;
• Підвищення якості життя хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання;
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідронефроз в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідронефроз: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Гідронефроз: загальні відомості

Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією ниркової лоханки (ниркової миски) та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки чи сечоводу, педункуліту, пухлини нирки та ін.) [2].

Гідронефроз: етіологія і патогенез

Етіологія гідронефрозу носить різноманітний характер і може бути зумовлена: нейром’язевою дисплазією мисково-сечовідного сегменту, стриктурою мисково-сечовідного сегменту, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками [3]. Найбільший відсоток (68%) становлять вроджені стріктури мисково-сечовідного сегменту.

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Причиною ретенції сечі частіше за все є перешкода до відтоку сечі в ділянці мисково-сечовідного сегменту [4]. Ця типова локалізація пояснюється ембріологічно: сечовий міхур, сечовивідні шляхи та нирки виходять з одного зародкового листка. Однак розвиваються та ідуть до з’єднання вони з трьох різних топографічних центрів. Самі незначні відхилення в часі чи направленні руху клітинних груп призводять до значних зміщень нирок та виникненню пороків розвитку. Найбільш частим з них є недостатнє з’єднання сечоводу, який розвивається з так званого первинного ниркового листка з первинною нирковою лоханкою. Гістологічно в цих випадках знаходять короткий та вузький сегмент нижче лоханки з переважанням повздовжніх м’язових волокон замість звичайних спіралеподібно розміщених. Це переважання повздовжніх волокон викликає анатомічну перешкоду для збереженої систоло-діастолічної діяльності мисково-сечовідного сегменту [1].

Описані випадки, коли в цій ділянці були повністю відсутні м’язові волокна. Тому звуженню сечовідно-мискового сегменту слід відводити домінуюче місце серед етіологічних факторів гідронефрозу. Утруднення відтоку викликає ектазію ниркової миски та чашок, а підвищення внутрішньомискового тиску відбивається на мікроциркуляції та функції ниркової паренхіми [5].

Інші етіологічні фактори, такі, як високе відходження сечоводу, додаткові нижньополярні судини, клапани мисково-сечовідного сегменту зустрічаються значно рідше.

Клінічна класифікація гідронефрозу

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

• І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).
• ІІ стадія – прегідронефроз (гідрокалікоз – розширення ниркової миски і ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції).
• ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

Клінічна картина та протікання гідронефрозу

В більшості випадків гідронефроз протікає безсимптомно, ось чому спостерігається пізня його діагностика з високою частотою виконання органовидаляючих операцій [7].

Клінічні прояви гідронефрозу різноманітні та залежать від тривалості захворювання, наявності інфекції, конкрементоутворення, ретенції сечі в лоханці, а також від наявності одно- чи двобічного ураження нирок [8].

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді кольок. Між вираженістю больового синдрому та ступенем анатомічних змін прямої залежності не прослідковується. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідронефрозу.

Часте приєднання інфекції викликає підвищення температури, інколи з лихоманкою. Хронічна піурія є ознакою інфікованого гідронефрозу. Пієлонефрит є ускладненням гідронефрозу. Порушення пасажу сечі, постійний її застій у нирковій мисці, мисково-ниркові рефлюкси сприяють проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідронефрозі накладають відбиток на клінічну картину та протікання патологічного процесу, вибір передопераційної підготовки та подальше лікування.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньмискового тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу. В більш пізніх стадіях гідронефрозу, коли порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту призводить до глибоких структурних змін в нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею з збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Ось чому у хворих на гідронефроз завжди мають місце симптоми, що дозволяють запідозрити ниркову патологію та підвергнути їх урологічному обстеженню [5].

Діагностика гідронефрозу

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки. Дослідження обов’язково повинно проводитись у незагостреному періоді, особливо при ускладненому гідронефрозі.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи.

Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна урографія (інфузійна урографія) займає головне місце в діагностиці гідронефрозу. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують рентгенконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст 300, з розрахунку 1 мл препарату на 1 кг маси тіла. Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого.

Екскреторну урографію виконують за наступною методикою: після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрастної речовини, першу рентгенографію нирки виконують через 7-10 хвилин, як орієнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й виявити їх функціональний стан.

Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам при гідронефрозі. На відстрочених урограмах через 40, 60, 90, 120 хвилин є можливість судити про час появи контрастної речовини в порожнинній системі нирок, про заповнення нею миски та появу її в сечоводі. За даними інфузійної урографії можливо визначити протяжність стриктури мисково-сечовідного сегменту та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження при виконанні екскреторної урографії у хворих на гідронефроз і дозволяє провести диференціальну діагностику між ідеопатичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента та гідронефрозом. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії на 60 хвилині внутрішньовенно вводять 1,0 мл лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. Повна евакуація рентгенконтрастної речовини з чашок і миски після діурезного навантаження є ознакою відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгенконтрастної речовини є ознакою обструкції [1].

Ретроградна пієлографія. Ретроградну пієлографію необхідно виконувати тільки в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію лише у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про величину порожнинної системи нирки, про рівень обструкції та діаметр просвіту сечоводу. Для контрастування верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту катетер вводять на 10-15см та виповнюють сечові шляхи контрастною речовиною. Для запобігання виникнення рефлюксу, дослідження проводиться під контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження

Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, проба по Зімницькому (у випадку двобічної патології нирок). Загальнокліні і біохімічні дослідження крові.

Комплексний підхід до діагностики гідронефрозу дає можливість точного встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

Лікування гідронефрозу

При І стадії гідронефрозу без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік [1]. Консервативне лікування основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції, які передусім направлені на попередження її виникнення [9, 10]. При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії, виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті.

Лікування другої та третьої стадії – виключно хірургічне. Існує два принципово різних методи хірургічного лікування: нефректомія та органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегменту та формуванням мисково-сечовідного анастомозу [9]. Найбільше розповсюдження набула операція за методикою Андерсон-Хайнса.

Нефректомія при термінальному гідронефрозі (IІІ стадія) повинна бути суворо обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки. При вираженій нирковій недостатності (інтермітуюча стадія) питання про нефректомію повинно прийматись конкретно у кожного хворого, особливо у осіб похилого віку. В таких випадках необхідно спочатку виконувати коригуючу операцію на краще функціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при двобічному гідронефрозі розподіляють на абсолютні та вимушені. Гнійний гідронефроз в термінальній стадії, що загрожує післяопераційною кровотечею, є абсолютним показанням до нефректомії. Незадовільні результати повторних пластичних операцій, тривало не заживаючі гнійні та сечові нориці, виражена гіпертензія вимушують видалити нирку, не дивлячись на наявність патології контрлатеральної. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку, не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно-видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання та забезпеченні її доступності.