Травма яєчка і його придатка: протокол надання медичної допомоги, 4 частина (відкриті травми яєчка і його придатка з порушенням їх цілісності)

Вимоги до протоколу ведення хворих на відкриті травми яєчка і його придатка з порушенням їх цілісності

1. Модель клінічного випадку
   1. поранення білкової оболонки без випадання паренхіми;
   2. ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка;
   3. сліпі поранення;
   .
   4. розчавлення полюса яєчка;
   5. відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, розвитком гострого орхоепідидиміту, гострої кровотечі. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани.

Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок:

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення його стадій

Хворі на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності скаржаться на наявність раневого каналу в калитці, кровотечу, гематому, що збільшується, гострий біль, збільшення яєчка у розмірах. Незважаючи на те, що поранення калитки та її органів, із погляду на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

Діагностика. Анамнестичні дані та огляд хворого можуть дати інформацію для попереднього діагнозу. При огляді виявляється колота, різана, рвана, або вогнепальна рана калитки. При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції, інколи не можливо його пальпувати (гематоцелє, гематома калитки). Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на відкриті пошкодження яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові – анемія різного ступеню, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
   • загальний аналіз крові,
   • загальний аналіз сечі;
   • цукор крові;
   • коагулограма;
   • група крові та Rh фактор;
   • УЗД органів калитки;
   • електрокардіографія.

Обстеження:

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, насамперед, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження функціонуючої паренхіми

Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому куті рани розміщують дренаж.

Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина. При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія. Множинні розриви яєчка, а також пізнє поступлення хворих, що призводить до гнійно-деструктивних ускладнень, являються показаннями до орхектомії.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція. У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення запліднюючої спроможності.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. При показаннях – гемотрансфузія та вливання препаратів крові. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) через 6 міс та через рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини;
   • бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • розвиток орхоепідидиміту;
   • розвиток водянки яєчка;
   • прогресування атрофії яєчка;
   • нагноєння післяопераційної рани.

При наявності у хворого скарг на наявність рани в ділянці калитки, кровотечу, болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма яєчка та його придатка».

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма яєчка та його придатка».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма яєчка та його придатка»і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма яєчка та його придатка», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Відкрита травма яєчка та його придатка супроводжується кровотечею, крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.
    2. Несвоєчасне лікування відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до нагноєння гематоми, розвитку запалення в яєчку, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.
    3. При встановленому діагнозі відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних та гемостатичних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.
    4. Можливі наслідки відмови від лікування: значна крововтрата, шок, смерть, розвиток орхоепідидиміту, атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності