Травма сечоводу: протокол надання медичної допомоги, 6 частина (відкриті травми сечоводів з порушенням їх цілісності)

Вимоги до протоколу ведення хворих на відкриті травми сечоводів з порушенням їх цілісності

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми сечоводу . Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій
   • відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;
   • розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечоводу до рівня ураження;
   • екстравазація контрастної речовини за межі сечоводу.

Клінічна картина різноманітна. В ній переважають симптоми ураження органів черевної порожнини. Якщо пошкодження сечоводу вчасно не ліквідувати, згодом утворюється сечова нориця. Виділення сечі з раневого каналу звичайно спостерігається на 6-12 добу. Пояснюється це тим, що раневий канал має звивини. При повному розриві сечоводу нориця не закривається, при частковому – періодично закривається. Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок утворення звуження просвіту (стриктури) сечоводу , а також висхідного пієлонефриту.

Хворі із відкритими травмами сечоводів з порушенням їх цілісності скаржаться на тупий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає; гематурію, підвищення температури тіла, слабкість, а також виділення сечі з раневого каналу.

Крім того, у хворих спостерігаються й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, дизурічні розлади, позитивний симптом Пастернацького.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись комплексно зміни функції нирки з боку ураженого сечоводу та контралатеральної нирки.

Діагноз відкритих пошкоджень сечоводу встановлюють за допомогою екскреторної урографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлографії, фістулографії, комп'ютерної томографії з внутрішньовенним введенням контрастного препарату. При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло дозволяє оглядова рентгенографія. При огляді хворого можна виявити виділення сечі з раньевого каналу, особливо після введення індигокарміну. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечоводу . При спробі здійснити катетеризацію сечоводу катетер зупиняється на певному рівні.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при здавлюванні сечоводу урогематомою виявляються ознаки уретерогідронефроза. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці відкритої травми сечоводу . Для виявлення відкритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію та ретроградну уретерографію.

Ознаками ушкодження сечоводу є:

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • нирково-печінковий комплекс;
   • коагулограма;
   • група крові та Rh фактор;
   • УЗД нирок та органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження:

Оперативне лікування. При неповному розриві сечоводу можна обмежитися встановленням стента з дренуванням сечових затік ів, при великих сечових затік ах і важкому стані хворого дренують затік и і накладають нефростому, або пересаджують сечовід у шкіру. У наступному виконують реконструктивну операцію. Під час лапаротомії в заочеревинному просторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім сім'яна вена). У таких випадках намагаються відновити сечовід чи обмежуються дренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затік ів.

При травмах сечоводу в проксимальному відділі виконують первинну хірургічну обробку рани й уретероуретероанастомоз, уретеропієлоанастомоз або аутотрансплантацію нирки, при травмі сечоводу в середній третині - уретероуретероанастомоз. При пораненні дистального відділу сечоводу виконують пересадку пошкодженого сечоводу в шкіру, сечовий міхур чи кишку, краще використовувати пересадку сечоводу в сечовий міхур - уретероцистоанастомоз. При значному ушкодженні дистального відділу сечоводу виконують непряму уретеронеоцистостомію з використанням шматка із сечового міхура або пересадку сечоводу в стінку кишки, часткове або неповне заміщення сечоводу кишкою.

Вибір методу пластичної операції має бути строго індивідуальним. При значній сечовій інфільтрації пластика сечоводу неефективна. Операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії) та дренують заочеревинну клітковину), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечоводу і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазової частини сечоводу ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечоводу інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечоводу , щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir або її модифікації.

При значних дефектах сечоводу і виражених на великій відстані його змінах виконують часткове чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечоводу єдиної нирки на значній відстані.

Протипоказанням до реконструктивних відбудовних операцій є загальний важкий стан хворого і значна сечова інфільтрація.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболювальні засоби, інфузійну-дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечоводу , а також теплові процедури. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • комп'ютерна томографія з в/в введенням контрасту;
   • ретроградна уретеропієлографія;
   • радіоізотопна реографія або динамічна нефросцинтіграфії;
   • фістулографія;
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
   • бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • розвиток сечової флегмони;
   • розвиток уросепсису;
   • уретерогідронефроз;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;
   • гострий пієлонефрит;
   • сечова нориця.

При наявності у хворого скарг на біль у попереку, макрогематурії, виділення сечі із рани, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність відкритої травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія, ретроградна уретерографія, комп'ютерна томографія з контрастуванням. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечоводу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводу) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводиться лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечоводу та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб'єктивних скарг, даних об'єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п'ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб'єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого сечоводу. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного обстеження визначається прохідність травмованого сечоводу, прогресування уретерогідронефрозу та хронічного пієлонефриту не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на відкриту травму сечоводу з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Несвоєчасне лікування відкритої травми сечоводу з порушенням його цілісності може призвести до розвитку сечового затік у, перитоніту, уросепсису, стриктури сечоводу, розвитку уретерогідронефрозу. Прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у дренуванні сечового затіку в відновленні цілісності сечових шляхів.
    3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвиток урогематоми, стриктури сечоводу, сечовідно-піхвової нориці, зниження функції нирки, розвиток пиєлонефриту, ниркової недостатності, уросепсису, повна втрата функції нирки, розвиток піонефрозу – нагноєння нирки.
    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму сечоводу з порушенням його цілісності