Травма нирки: протокол надання медичної допомоги, 4 частина (закриті пошкодження нирки тяжкого ступеня)

Вимоги до протоколу ведення хворих на закриті пошкодження нирки тяжкого ступеня

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі із тяжким ступенем пошкодження нирки, при якому визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми; повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

2. Ознаки і критерії травми нирки, виділення її ступеня.

При важкому ступені травми анатомічно визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми, повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

Тяжка ступінь пошкодження нирки спостерігається у 16% хворих.

Як правило, стан хворого важкий, біль у поперековій ділянці значний, іноді розпираючий, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки виразне, навколониркова гематома швидко збільшується, гематурія посилена, зі згорстками, гемодинаміка і показники крові помітно змінені. Характерні симптоми шоку: зниження АТ, значна блідість шкіри, холодний піт, збудження, потім апатія.

Діагностика. Анамнез, наявність саден і крововиливів в ділянці розташування нирки, позитивний симптом Пастернацького, макрогематурія свідчать про травму нирки. Хворий у шоковому стані, наявні ознаки анемії (низькі показники АТ, гемоглобіну, гематокриту та еритроцитів крові). Спостерігається заочеревинна гематома, або урогематома. Є порушення структури та функції травмованої нирки.

У діагностичному процесі при важких пошкодженнях нирки лікар повинен вирішити три моменти: знаходиться постраждалий в шоковому стані чи ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; ступінь анатомічних та функціональних порушень травмованої нирки.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми нирки. При оглядовій рентгенографії можливо виявити пошкодження кісток, заочеревинну гематому (відсутні контури нирок і поперекових м'язів). Екскреторна урографія дає змогу виявити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсулярне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформації чашок та ниркової миски.

Якщо екскреторна урографія не відповіла на поставлені запитання, а судинні дослідження неможливо виконати, виконується ретроградна пієлографія.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину. Селективна ниркова ангіографія свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні, ультразвукові методи дослідження, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти- і сканограмі виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На комп'ютерній томограмі і ультразвуковій сканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із тяжким ушкодженням нирки.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну сироватки крові;
   • печінково-нирковий комплекс;
   • коагулограма;
   • глюкоза крові;
   • група крові та Rh фактор;
   • ЕКГ;
   • УЗД нирок;
   • оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

При тяжких ушкодженнях нирки дотримуються активної хірургічної тактики лікування. Якщо стан хворого не покращується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями, чи м'яким затискачем. Великі судини прошивають кетгутом. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м'язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Операцію завершують нефростомією. Нефректомія можлива у разі збереження функції протилежної нирки. У разі ушкодження обох нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима, а в випадках ураження великих поза- або інтрапаренхиматоз-них стовбурів ниркових судин проводять реконструкцію їх.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, кровозамінна, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові, печінково-ниркового комплексу до стабілізації стану хворого.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • ниркова ангіографія;
   • радіонуклідна ренографія та динамічна нефросцинтіграфія;
   • комп'ютерна томографія;
   • магнитно-резонансна томографія;
   • цистоскопія та ретроградна пієлографія.
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
   • бактеріологічне дослідження виділень із рани.

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження:

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • нестабільна геодинаміка;
   • неконтролюєма ниркова кровотеча;
   • пошкодження або відрив судинної ніжки нирки;
   • розчавлення нирки;
   • нежиттєздатний сегмент нирки;
   • збереження функції протилежної нирки.
   • шок;
   • внутрішня кровотеча;
   • заочеревинна гематома;
   • урогематома;
   • сечові затьоки;
   • пієлонефрит.
   • хронічний пієлонефрит;
   • повторна кровотеча;
   • паранефрит;
   • сечові ниркові нориці;
   • гідронефроз;
   • кісти нирки;
   • піонефроз;
   • хронічна ниркова недостатність;
   • нирково-кишкові нориці.

Для кваліфікованого надання допомоги хворим з важким ушкодженням нирки першочерговими заходами є: контроль показників геодинаміки та загального аналізу крові, протишокова терапія, доступ до великих судин, установка назогастрального зонду, установка сечівникового катетера (при відсутності крові навколо зовнішнього отвору сечівника!).

На підставі даних ультразвукового дослідження нирок, комп'ютерної томографії (КТ), екскреторної урографії, нефросцинтіграфії встановлюють функцію пошкодженої нирки, локалізацію пошкод-ження і його ступінь, визначають анатомічний і функціональний стан протилежної нирки.

Основним показанням для виконання ниркової ангіографії при пошкодженні нирки є: відсутність візуалізації нирки за даними екскреторної урографії та КТ.

Тактика лікування при травматичних ураженнях судин нирок: відрив судинної ніжки – показання до екстреного втручання; у разі оклюзії додаткової судини - хворі повинні спостерігатися; у випадку цілкового двобічного тромбозу ниркової артерії – показана негайна реваскулярізація; при однобічних судинних ураженнях, якщо протилежна нирка нормальна, виконують реваскулярізацію або ведуть спостереження за хворими.

При пошкодженнях нирки виконують органозберігаючі (резекція нирки, ушивання розривів з дренуванням чашково-мискової системи нирки, дренування навколониркової гематоми) і органовидаляючі операції (нефректомія).

Показання для нефректомії:

У випадку двобічного пошкодження нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима.

При тяжких ушкодженнях нирки спостерігаються ускладнення. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх ускладнень належать:

До пізніх ускладнень належать:

Діспансерне спостереження дозволить своєчасно діагностувати пізні ускладнення.

Показання до того чи іншого виду лікування при пізніх ускладненнях, визначаються клінічними проявами і ступінню їх виразності.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

При тяжких ушкодженнях нирки, обтяжених ускладненнями, прогноз несприятливий стосовно збереження нирки. Ускладнення можуть привести к нефректомії і інвалідності, а у ряді випадків – до летального результату. Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%.

У випадках тяжкого пошкодження нирки, не обтяженого ускладненнями при своєчасному оперативному втручанні прогноз сприятливий щодо збереження життя пацієнта і сумнівний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Суттєве зниження функції травмованої нирки; інвалідізація внаслідок видалення травмованої нирки.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Пізні ускладнення, які виникають у хворих з травмою нирки, потребують консервативного або оперативного лікування.

Хворий з травмою нирки потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязи 3-го року в обсязі: огляд урологом, загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються. У разі розвитку хронічної ниркової недостатності – дієта № 7.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

Постраждалим, професія, котрих зв'язана з важким фізичним навантаженням, бажано змінити професію.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу «Травма нирки тяжкого ступеня»

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки тяжкого ступеня»

Пацієнт___________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки тяжкого ступеня, отримав інформацію о виникненні пошкоджень, мету проведення лікування (оперативного втручання)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма нирки тяжкого ступеня».

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки тяжкого ступеня» і отримати на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки тяжкого ступеня», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) _________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падіння на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м'язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується ХІІ ребром).
    2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару.

    У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

    3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану – летального кінця.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу «Травма нирки тяжкого ступеня»

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу «Травма нирки тяжкого ступеня»

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму нирки тяжкого ступеня