Манинил открывает новые перспективы лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших ишемический инсульт

За последнее десятилетие частота выявленных в течение года случаев острых нарушений мозгового кровообращения в мире, по данным ВОЗ, увеличилась в среднем с 1,5 до 5,1 на 1000 человек. При этом более чем у 25% пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) инсульт является повторным. Средняя распространённость больных, которые перенесли инсульт, в мире составляет 46-50 на 1 тыс. населения.

Взаимосвязь между сахарным диабетом 2 типа и инсультом

Много внимания уделяется профилактике возникновения инсульта у лиц с установленными цереброваскулярными заболеваниями, а также проведению реабилитационных мероприятий в постинсультном периоде. Особо тщательно проводить профилактику нужно людям с высоким риском развития инсульта, т.е. больным с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, гипер(дис)липидемиями, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, стенозирующими поражениями магистральных сосудов головы и т.д.

Очень полезной в смысле заострения внимания этих больных на важности профилактики инсульта может быть таблица самоконтроля, которую практикующие врачи предлагают заполнить самим пациентам. Она приводится ниже:

Оценка риска развития инсульта (National Stroke Association)

Каждый положительный ответ оценивается в 1 балл. Подсчитайте количество баллов в каждой из колонок и сравните с результатами.

Результаты самоконтроля:

1. Если количество баллов в столбце "Высокий риск" наибольшее, необходимо обратиться к врачу с целью проведения профилактики инсульта.
2. Количество баллов в столбце "Опасность" 4-6? Значит, Вы находитесь на правильном пути. Продолжайте работать.
3. Количество баллов в столбце "Низкий" 6-8? Поздравляем! Вы успешно контролируете свой риск развития инсульта.

Клинические проявления транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) являются очаговым цереброваскулярным заболеванием, симптомы которого проходят в течение 24 часов без остаточных явлений. Диагностика и лечение транзиторных ишемических атак (ТИА) до настоящего времени остаются предметом дискуссий, поскольку большая часть транзиторных ишемических атак длятся от 5 до 30 минут и могут происходить бессимптомно.

Нейровизуализационные методы исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), позволяют определить поражение ткани головного мозга при ТИА. После восстановления мозгового кровообращения и редукции клинических симптомов возможно сохранение в головном мозге очага поражения. При этом вероятность возникновения изменений в том же участке головного мозга при повторных ишемических атаках крайне высока.

Транзиторные ишемические атаки могут возникать вследствие нарушения кровообращения в каротидной системе (90% случаев), или в вертебробазилярной (7%), либо изменения затрагивают обе системы одновременно.

Для ТИА, которые возникли в каротидном бассейне, в большей степени характерно возникновение моно- и гемипарезов, нарушения чувствительности по гемитипу, преходящая монокулярная слепота, расстройство речи. При возникновении транзиторных ишемических атак вследствие поражений в вертебробазилярном бассейне характерными клиническими симптомами являются головокружение, выпадение полей зрения, тошнота и/или рвота, головная боль и дистаксия.

К симптомам инсульта относят:

1. Онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной стороне тела
2. Внезапное появление проблем с речью или пониманием речи
3. Внезапное появление проблем со зрением
4. Головокружение, нарушение координации движений и равновесия
5. Появление сильной головной боли по неизвестной причине

Возможности назначения глибенкламида при транзиторных ишемических атаках и ишемических инсультах

Одним из наиболее прогностически негативных осложнений инсульта является отёк мозга. Для уменьшения отёка мозга, повреждения нейронов и снижения смертности после инсульта может с успехом применяться лекарственное средство глибенкламид.

Глибенкламид (производное сульфонилмочевины второго поколения), является высокоэффективным пероральным сахароснижающим препаратом. Он усиливает секрецию инсулина, а также снижает инсулинорезистентность периферических тканей. Препарат глибенкламида Манинил компании Берлин Хеми АГ (Менарини Групп) отличается высокой эффективностью и безопасностью.

Возможность применения глибенкламида для лечения отёка головного мозга связана с его способностью блокировать CaNC-ATP каналы и может ознаменовать начало новой терапевтической эры в лечении этого грозного осложнения инсульта. Проницаемость CaNC-ATP-каналов для ионов натрия и воды приводит к их поступлению в клетки головного мозга и, как следствие, к отёку головного мозга, который часто приводит к летальному исходу.

Эффективность глибенкламида при ишемических инсультах в экспериментах на лабораторных животных

Эксперименты на лабораторных животных, проведённые на базе Университета штата Мериленд, Балтиморская медицинская школа под руководством J.M. Simard, M. Chen (2001-2006 гг.) показали, что CaNC-ATP -каналы принимают участие в патогенезе отёка астроцитов головного мозга после их повреждения. В зонах гипоксии мозга располагаются так называемые реактивные астроциты, в которых резко увеличивается количество ионных CaNC-ATP -каналов, проницаемость которых регулируется белком-рецептором сульфонилмочевины-1 (SUR1).

Согласно данным, полученным доктором Симардом, в эпицентре инфаркта или поврежденной области мозга через 2-3 часа после возникновения острой ишемии мозга значительно повышался уровень SUR1, который оставался высоким в течение нескольких часов. Снижение уровня SUR1 происходило приблизительно через 8 часов после инсульта, поскольку нейроны, расположенные в зоне ишемии, начинали отмирать. Кроме того, уровни SUR1 увеличивались и оставались повышенными в областях, окружающих зону инфаркта. Отёк головного мозга вызывается онкотической смертью нейронов и цитотоксическим набуханием, которое возникает вследствие истощения запасов АТФ и повышения проницаемости CaNC-ATP -каналов для ионов Na и молекул воды.

В исследовании осуществлялись подкожные инфузии глибенкламида крысам после смоделированного ишемического инсульта. В контрольной группе крысы получали физиологический раствор. В группе получавших глибенкламид умерло только 24% экспериментальных животных, для сравнения в группе получавших физиологический раствор - 65% крыс.

Были измерены показатели отека мозга и степень его повреждения после инсульта. Менее выраженный отек мозга наблюдался в группе глибенкламида уже через 8 часов после инсульта.

Степень повреждения мозга у животных, получавших лечение глибенкламидом, после тромбоэмболического инсульта была менее выражена, чем у контрольной группы, получавших физиологических раствор. В группе глибенкламида смертность, выраженность отёка головного мозга, объём инфаркта уменьшались в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

По результатам, полученным Томом Джакобсом, Ph.D., директором программы по инсульту и цереброваскулярной биологии NINDS, кроме астроцитов, CaNC-ATP -каналы были обнаружены в эндотелиальных клетках и нейронах, что позволяет применять препараты сульфонилмочевины, блокирующие эти каналы, для лечения отёка головного мозга.

Эффективность глибенкламида при ишемических инсультах в клинических исследованиях

Ретроспективное исследование Hagen Kunte и соавт., было посвящено использованию препаратов сульфонилмочевины и до, и после инсульта.

В исследовании принимали участие 198 пациентов, 90 из которых поступили в стационар в первые сутки от начала инсульта и были включены в дальнейший анализ, 36 из них принимали препараты сульфонилмочевины (ПСМ), в частности, глибенкламид. Оставшиеся 108 пациентов были госпитализированы позже 24 часов от начала инсульта или прекратили приём ПСМ после госпитализации. Не принимали препараты сульфонилмочевины 54 участника из 90, из анализа были исключены те пациенты, которые получали ПСМ до инсульта, но не получали после госпитализации.

В исследовании оценивались неврологический статус пациентов и подтип инсульта. В ходе проведения исследования 29 из 90 пациентов были исключены из анализа по различным причинам, что позволило проанализировать данные 33 пациентов группы приема препаратов сульфонилмочевины и 28 – контрольной группы.

В исследовании H. Kunte и соавт. также уделялось внимание оценке эффективности применения ПСМ для лечения различных подтипов инсульта. Это связано с результатами работ G.W. Petty и соавт. (Stroke, 2000) и их мнением, что лакунарные инфаркты мозга связаны с менее выраженным неврологическим дефицитом в сравнении с инсультами, вызванными атеросклеротической окклюзией крупных артерий мозга, кардиоэмболией, а также инсультами неопределенного подтипа. Для этого применялся специальный тест Breslow-Day. Кроме того, анализировалась зависимость результатов лечения от исходного, минимальных и максимальных уровней гликемии в первый и третий день лечения, что основано на данных S.R. Martini (2007) и A. Bruno (2004) относительно того, что более низкие показатели гликемии ассоциируются с лучшими исходами инсульта.

На момент выписки из стационара пациенты, принимавшие препараты сульфонилмочевины, имели достоверно лучшие неврологические исходы инсульта (улучшение по шкале NIHSS более чем на 4 балла или оценка «0»; р=0,007 по сравнению с контрольной группой) и были функционально более независимыми (оценка по mRS≤2 балла; р=0,035). Снижение оценки по NIHSS на 4 балла и более расценивалось как значительное улучшение неврологического статуса, 0 баллов – как полное отсутствие неврологического дефицита. На эффективность применения ПСМ в отношении неврологических исходов существенное влияние оказывал подтип инсульта (р=0,032), в частности, среди пациентов с нелакунарными инсультами отмечалась более высокая частота установления первичной конечной точки в пользу приема препаратов сульфонилмочевины (42,3 против 0%), особенно в подгруппе больных с атеросклеротической окклюзией крупных мозговых артерий (7 из 13 против 0 из 11; р=0,006 согласно результатам теста Фишера), как и для функциональных исходов (оценка по mRS), но различия между группами не достигли уровня статистической достоверности.

Препараты сульфонилмочевины оказались более эффективными в лечении пациентов с транзиторными и шемическими атаками (ТИА) в анамнезе. Исходный уровень гликемии, как и уровень глюкозы крови в последующие дни лечения, по результатам анализа, не влияли на исходы инсульта.

Исследование H. Kunte и соавт. продемонстрировало, что приём препаратов сульфонилмочевины до и после инсульта позитивно влияет на его исходы. Пациенты, принимавшие ПСМ, на момент выписки имели достоверно лучшие неврологические и функциональные исходы по сравнению с теми, кто не принимал препараты сульфонилмочевины (ПСМ). Во время стационарного лечения (14-17 дней), также отмечалась положительная динамика.

Благоприятные исходы отмечались большей частью у пациентов с нелакунарными инсультами, а именно инсультами, вызванными атеросклеротической окклюзией крупной мозговой артерии или кардиоэмболическим инсультом. Польза от приёма препаратов сульфонилмочевины не была отмечена у пациентов с лакунарными инсультами, что, вероятно, связано с разницей в компенсаторных возможностях. При окклюзии крупных сосудов развитые коллатерали, в отличие от слабо развитых коллатералей на уровне микроциркуляторного русла и конечных артерий, обусловливают более высокие компенсаторные возможности.

Вопрос улучшения лечения инсульта у пациента с сопутствующим сахарным диабетом остаётся актуальным, поскольку наличие сахарного диабета повышает риск развития инсульта и существенно отягощает его течение.