Лечение диабетического кетоацидоза

В терапии диабетического кетоацидоза и гиперкетонемической комы выделяют пять основных направлений:

• Инсулинотерапия.
• Регидратация.
• Коррекция электролитного обмена, восстановление кислотно-основного равновесия.
• Стабилизация функций сердечно-сосудистой системы и почек.
• Лечение и предупреждение инфекционных осложнений, ятрогенной гипогликемии, интоксикации.

Первый этап терапии:

•  
  • укутывание больного в связи с гипотермией;
  • вдыхание 100% увлажненного кислорода через маску;
  • промывание желудка раствором бикарбоната натрия;
  • введение назогастрального зонда (если больной без сознания);
  • введение мочевого катетера (если нет мочеиспускания на протяжении 2-4 час.).

Пациентам, имеющим дегидратацию менее 5%, без клинических проявлений, проводят подкожную инсулинотерапию и пероральную регидратацию. Все инфузионные растворы должны быть подогреты до 370 С перед введением.

Регидратация. Изначально у больных с диабетическим кетоацидозом объем потерянной жидкости восполняется изотоническим (или гипотоническим при гиперосмолярности) раствором. После снижения гликемии до 12-15 ммоль/л производится замена на растворы, которые содержат глюкозу (0,9% NaCl с 5% раствором глюкозы). Объем вводимой жидкости рассчитывают на килограмм фактической массы тела.

Количество необходимой жидкости = дефицит жидкости (мл) + поддерживающее суточное количество жидкости (мл).

Дефицит жидкости (мл) = степень дегидратации (%) × масса тела (кг).

Степень дегидратации:

• 3% – клинически почти не проявляется;
• 5% – сухие слизистые оболочки, снижение тургора кожи;
• 10% – запавшие глаза, плохое наполнение капилляров, холодные конечности;
• 20% – слабый пульс на периферии или он отсутствует.

Поддерживающее суточное количество жидкостиможет быть рассчитано в зависимости от возраста и массы тела:

• до 1 года (масса тела 3-9 кг) – 80 мл/кг/сут.
• 1-5 лет (10-19 кг) – 70 мл/кг/сут.
• 6-9 лет (20-29 кг) – 60 мл/кг/сут.
• 10-14 лет (30-50 кг) – 50 мл/кг/сут.
• более 15 лет (более 50 кг) – 35 мл/кг/сут.

Детям в течение 1 часа вводят 0,9% раствор NaCl из расчета 20 мл/кг, в случае гиповолемического шока количество раствора может быть увеличено до 30 мл/кг. В последующие 24 часа вводят рассчитанное суточное количество жидкости по принципу: 50% – в первые 6 часов, 25% – в следующие 6 часов, 25% – в оставшиеся 12 часов.

Взрослым в первый час вводится 1 л изотонического раствора хлорида натрия (у лиц преклонного возраста при сердечной недостаточности вводится 1 л за первые 2 часа), потом 0,5 л/час на протяжении каждого последующего часа.

По часам учитывается диурез, в соответствии с ним корригируется количество вводимой жидкости. За первые 12 часов лечения количество перелитой жидкости должно составлять 3-5 литров. Инфузию прекращают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты и рвоты, возможности перорального приема жидкости.

Интенсивная инсулинотерапия. Начинается вместе с регидратацией. Используется режим «малых доз» инсулинами только короткого действия.

Доза инсулина в первый час составляет 0,1 ЕД/кг и может быть введена в/в струйно. В последующие часы такая же доза (0,1 ЕД/кг) вводится в/в кап. Вместе с 0,9 % раствором NaCl, что составляет 1 ЕД/100 мл. В случаях, когда в течение первых 2-3 часов уровень гликемии не снижается, дозу инсулина в последующий час увеличивают вдвое.

При снижении уровня гликемии до 12-14 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в 2-3 раза (0,03-0,06 ЕД/кг/час) или переводят больного на режим п/к или в/м инъекций каждые 4-6 часов.

Дробное введение инсулина снижает риск развития гипогликемии, гипокалиемии, отека мозга, дает возможность проводить частую коррекцию.

Гипергликемию необходимо медленно снижать (приблизительно на 10% за час). При стабилизации гликемии до 9-11 ммоль/л в/в введение инсулина прекращают. Снижение уровня гликемии ниже этих значений повышает риск возникновения гипоосмолярности и гипогликемии.

Эффективную осмолярность рассчитывают по формуле:
Осмолярность (мОсм) = 2 [Na + K] + глюкоза крови.

Все параметры в ммоль/л. Нормальное значение – 297 + 2 мОсм/л.

При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения пациент переводится на 5-6-ти разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную базисно-болюсную схему введения препарата.

Коррекция электролитов, восстановление кислотно-щелочного равновесия. Коррекция электролитных нарушений направлена на поддержание уровня калия в пределах 4-5 ммоль/л. У детей потребность в калии при кетоацидозе составляет 3-4 ммоль/л/сут. или 0,2-0,3 г сухого вещества KCl/кг с каждым литром вводимой жидкости.

У взрослых пациентов инфузия калия хлорида проводится как при гипокалиемии, так и при нормокалиемии. К изотоническому раствору хлорида натрия добавляется 10-20 мл раствора панангина.

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Обязательным условием для введения бикарбоната натрия является определение рН крови.

Стабилизация функций сердечно-сосудистой системы и почек. Сердечные гликозиды необходимо назначать очень осторожно, так как они усиливают гипокалиемию. При олигурии назначают мочегонные препараты.

Мониторинг больного при выведении из кетоацидоза включает определение:

• глюкозы капиллярной крови каждый час;
• пульса, ЧСС, дыхания, АД – каждый час;
• электролитов крови, общего анализа мочи, pCO2, pH крови, HbA1c, СОЭ, уровня лейкоцитов, гематокрита, показателей коагулограммы, ЭКГ – каждые 2-3 часа;
• динамики неврологической симптоматики.

Лечение и предупреждение инфекционных осложнений, ятрогенной гипогликемии, интоксикации:

• возможно назначение антибиотиков при проявлениях инфекции или воспалительного процесса;
• антикоагулянты для борьбы с тромбоэмболией;
• энтеральное питание пациента после выведения из кетоацидотической комы.

После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать, при отсутствии тошноты и рвоты показано дробное питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4-8 ЕД перед приемом пищи. Через 1-2 суток после начала приема пищи больной может быть переведен на обычное питание.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины