Гиперосмолярная кома

Для гиперосмолярной комы (ГОК) характерны нарушение метаболизма, высокая гипергликемия, резкое обезвоживание, клеточный эксикоз, гипернатриемия, гиперхлоремия, азотемия.

Провоцирующие факторы развития гиперосмолярной комы:

• состояния, которые вызывают дегидратацию: рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите);
• применение диуретиков;
• нарушение концентрационной функции почек;
• кровотечения;
• ожоги;
• сопутствующий несахарный диабет;
• состояния, которые усиливают инсулиновую недостаточность;
• интеркуррентные заболевания;
• хирургические вмешательства и травмы;
• длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.);
• терапия аналогами соматостатина;
• пожилой возраст.

Клинические проявления гиперосмолярной комы:

• выраженная сухость кожи, слизистых оболочек;
• выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия);
• жажда;
• слабость, адинамия;
• снижение тургора кожи;
• мягкость глазных яблок при пальпации;
• сонливость;
• отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе;
• разнообразная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т. д.), которая часто доминирует в клинической картине и исчезает после устранения гиперосмолярности. Очень важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных препаратов.

Диагностика гиперосмолярной комы:

• выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л);
• отсутствие кетонемии;
• гипернатриемия;
• осмолярность плазмы свыше 300 мосмоль/л (норма – 280-295);
• осмолярность сыворотки крови вычисляется по формуле: 2 × (натрий + калий) + глюкоза + мочевина (ммоль/л).

Лечениегиперосмолярной комы

Лечение гиперосмолярной комы:

• регидратация – наиболее важный момент лечения;
• до снижения осмолярности плазмы ниже 330 мосмоль/л необходимо вводить гипотонический 0,45% раствор хлорида натрия;
• инсулинотерапия малыми дозами;
• часто гиперосмолярная кома развивается у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), в связи с чем после нормализации состояния можно продолжать лечение без инсулина.

Регидратация. При уровне Na+ в сыворотке крови более 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% р-ра глюкозы. При уровне Na+ в пределах 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) р-ром NaCl.

При снижении уровня Na+ ниже 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% р-ром NaCl.

Скорость регидратации: 1-й час – 1000-1500 мл физ. р-ра, 2-й и 3-й час – по 500-1000 мл физ. р-ра, далее – 250-500 мл физ. р-ра. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем жидкости, которая вводится через час, может превышать часовой диурез не более чем на 500-1000 мл.

Инсулинотерапия проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеются следующие особенности:

• в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (по 2 ЕД инсулина короткого действия в час внутривенно в «резинку» инфузионной системы);
• если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендуемый для лечения диабетической кетоацидотической комы;
• при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) р-ром NaCl и в случае ошибочного введения больших доз инсулина (6-8 ЕД и больше) возможно быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга. Оптимальная скорость снижения осмолярности – не более 10 мосмоль/час.

Восполнение дефицита калия. Проводится по такому же принципу, что и при диабетической кетоацидотической коме.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины