Современные направления в лечении диабетической ретинопатии

На современном этапе развития офтальмодиабетологии определились несколько основных направлений в лечении диабетической ретинопатии. Можно выделить терапевтические, хирургические и парахирургические методы лечения.

Основой профилактики и лечения диабетической ретинопатии., как и других диабетических поражений органа зрения, является, прежде всего, адекватная коррекция хронической гипергликемии, которая ведет к целому ряду метаболических нарушений в различных тканях глаза.

Терапевтическое лечение диабетической ретинопатии направлено на различные звенья патогенеза согласно современным представлениям о патофизиологии диабетической микроангиопатии и ретинопатии.

Улучшение капиллярного кровотока обеспечивается путем применения лекарственных средств, препятствующих агрегации тромбоцитов или усилению деформации эритроцитов и лейкоцитов. Назначение антиагрегантов при ДР патогенетически обосновано наличием у больных сахарным диабетом синдрома хронического внутрисосудистого свертывания крови с преимущественной активацией тромбоцитарного звена системы гемокоагуляции. Наиболее широко применяются аспирин, тиклид, трентал.

Ангиопротекторы улучшают реологические свойства крови, положительно влияют на проницаемость сосудистой стенки и эластичность мембран эритроцитов. Некоторые препараты из этой группы (этамзилат, дицинон) назначаются не только парентерально, но и местно (парабульбарно и субконьюктивально).

Витаминотерапия при диабетической ретинопатии подразумевает коррекцию хронических нарушений различных звеньев метаболизма сетчатой оболочки с нарастанием ее ишемии. Используются витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, рутин, токоферол и др.

Для улучшения метаболических процессов в сетчатке применяются биогенные стимуляторы.

Ингибиция глюкотоксичности – развивающееся направление в терапии ДР. Применением ингибиторов альдозоредуктазы удалось предупредить катаракту у крыс в эксперименте. Установлено, что аминогуанидин, подавляющий образование гликозилированных продуктов, способствует отсроченному формированию микроаневризм сосудов сетчатки и потери эндотелиальных клеток в капиллярах.

Блокада ангиогенеза путем применения ингибиторов вазопролиферативных факторов, таких как аналоги соматостатина и интерферона-альфа, также является относительно новым, перспективным методом лечения диабетической ретинопатии.

Немедикаментозные методы лечения диабетической ретинопатии включают такие воздействия как рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.

Лазерная (фото-) коагуляция сетчатой оболочки и криоретинопексия могут быть отнесены к парахирургическим методам лечения диабетической ретинопатии.

Лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки придается ведущее значение в лечении ДР и профилактике слепоты как при СД 1 так и при СД 2. Для лазеркоагуляции применяются лазерные установки с использованием волн различной длины, включая аргоновый лазер сине-зеленого и зеленого спектра, волны желтого спектра, криптоновый красный или инфракрасный диод-лазер. Используются следующие основные методики лазеркоагуляции:

1. Панретинальная лазеркоагуляция – нанесение коагуляторов практически по всей площади сетчатки, кроме макулярной области – обоснована теорией выработки вазопролиферативного фактора ишемизированной сетчаткой и направлена на деструкцию зон ишемии.
2. Фокальная лазеркоагуляция – направлена на прицельную деструкцию редуцированных капилляров и блокирование зон повышенного просачивания флюоресцеина при ангиографии, то есть зон повышенной проницаемости сосудистой стенки.
3. Барьерная лазеркоагуляция – применяется при отеке макулярной области для открытия коллатералей и улучшения дренирования отечной ткани, улучшения метаболизма между сетчаткой и сосудистой оболочками.

В настоящее время определилась тенденция к проведению ранней фотокоагуляции сетчатой оболочки при наличии предвестников или начальных проявлениях пролиферации, примакулярном отеке. Ранняя лазеркоагуляция, главным образом, преследует своей целью предупреждение необратимых изменений в центральном отделе сетчатой оболочки, связанных с ишемией, повышением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и другими нарушениями.

Криоретинопексия – производится транссклерально и является определенной альтернативой лазеркоагуляции в тех случаях, когда оптические среды глаза непрозрачны за счет катаракты, гемофтальма и др. Панретинальная криопексия, также обоснованная теорией выработки вазопролиферативного фактора, проведенная в ранние сроки, приводит к блокаде ишемических зон сетчатки и может быть применена как метод профилактики неоваскуляризации. Криопексия сетчатки при ДР способствует проникновению медикаментов через гематоофтальмический барьер, что, в свою очередь, усиливает терапевтический эффект и ускоряет процессы резорбции гемофтальма.

Хирургические методы лечения диабетической ретинопатии все более активно внедряются в клиническую практику. Разработаны витреоретинальные хирургические подходы для иссеченияглиозной ткани или фиброзных элементов стекловидного тела, сочетаемые с лазеркоагуляцией и криокоагуляцией.

Витреоретинальные вмешательства производятся притракционных отслойках сетчатки, сформировавшихся гемофтальмах, диабетическихотслойках макулы. Трансвитреальное иссечение задней гиалоидной мембраны (ЗГМ)обосновано одной из современных теорий патогенеза ДР, связывающей развитие вазопролиферации и глиоза с преретинальным накоплением гликозилированных протеинов(ГП). Клинические и экспериментальные исследования показали, что иссечение ЗГМспособствует уменьшению концентрации ГП и тормозит развитие пролиферативнойдиабетической ретинопатии.

Трансплантационная эндокринология нашла свое применение в офтальмологической практике при разработке ретробульбарной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы с целью локальной офтальмокоррекции при ДР. При этом было установлено повышение зрительных функций и замедление прогрессирования ДР за счет уменьшения зон ишемии сетчатки. В настоящее время разрабатываются методики трансплантации криоконсервированных эмбриональных клеток печени человека при сахарном диабете 2-го типа. Опыт их применения показал улучшение липидного обмена и замедление прогрессирования ДР. Перечень лечебных мероприятий при диабетической ретинопатии представлен в табл. 6.14.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины