Жировой гепатоз

В физиологических условиях гепатоциты способны не только захватывать дренированные липиды из тканей (в виде липопротеинов высокой плотности), получать через портальную систему короткоцепочечные жирные кислоты (ЖК) и желчные кислоты, но и синтезировать ЖК, глицерин, триглицериды (ТГц), фосфолипиды из углеводов и белков.

Таким образом, в нормальной печени до 10% массы составляют липиды, из которых порядка 5% приходится на триглицериды. Выведение липидов из печени происходит путем секреции их в кровь в составе липопротеинов очень низкой плотности (образующихся только в печени), а также путем экскреции холестерина (ХС) и его дериватов (желчных кислот и фосфолипидов) в кишечник.

Кроме того, липиды в печени могут окисляться либо полностью, либо до ацетил-КоА с дальнейшим превращением этого универсального катаболита.

В случае достаточной концентрации инсулина путь кетогенеза перекрывается, при дефиците инсулина – наоборот.

В ситуации дефицита инсулина (и относительного избытка глюкагона) при сахарном диабете 1-го типа стимулируется липолиз (с целью энергообеспечения путем глюконеогенеза), что ведет к избыточной продукции свободных жирных кислот из расщепленных триглицеридов, которые попадают в кровь, затем захватываются гепатоцитами и ресинтезируются в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП).

При нормо- и гиперинсулинемии в случае сахарного диабета 2-го типа и метаболического синдрома (МС) мощным стимулятором притока свободных жирных кислот (СЖК) в печень является глюкагон. В результате нарушается баланс между поступлением и выведением/метаболизмом липидов в этом органе.

Когда содержание триглицеридов в печени превышает 10%, а гистологически жировые капли любого размера выявляются в более чем половине гепатоцитов, говорят о стеатозе печени.

Стеатоз печени – жировой гепатоз, стеатогепатоз, ожирение печени, жировая инфильтрация – не является прерогативой сахарного диабета, поскольку может встречаться при нагрузке алкоголем, голодании, разнообразных интоксикациях, при синдроме Рея.

В настоящее время термин «жировая инфильтрация» представляется некорректным в связи с тем, что печень способна не только накапливать, но и синтезировать липиды.

Следует отметить, что реакция экстренной мобилизации свободных жирных кислот (СЖК) из жирового депо является типичной адаптационно-компенсаторной при влиянии антидиуретических гормонов (АДГ), окситоцина, надпочечниковых, аденогипофизарных, половых и тиреоидных гормонов.

Стеатоз печени может быть острым и хроническим, микро- и макровезикулярным. Дальнейшая гистологическая трансформация гепатоцитов представляет собой формирование фиброза и цирроза.

Полагают, что стеатоз печени является ранней стадией неалкогольного стеатогепатита, представляющего собой стеатоз с мезенхимальной трансформацией гепатоцитов.

Стеатогепатит сопровождается воспалительно-некротическими изменениями в печени. В основе их развития независимо от этиологии стеатоза лежат универсальные механизмы. Поскольку СЖК являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов, эффектами которого можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий.

Альдегиды – продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малондиальдегид) – способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Однако у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически-воспалительных изменений и фиброза.

Ввиду этого возникает предположение, что, помимо стеатоза («первого толчка»), для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Роль второго толчка может играть прием некоторых медикаментов (Подымова С.Д., 2002).

Диагноз стеатоза печени (неалкогольного стеатогепатита):

1. Пальпаторно определяемая гепатомегалия.
2. Данные УЗИ (компьютерная томография печени).
3. Анамнестические данные, исключающие употребление алкоголя и подтверждающие наличие ожирения, сахарного диабета.
4. Результаты пункционной биопсии с выявлением характерных гистологических изменений.
5. Данные соответствующих исследований, позволяющие исключить другие хронические заболевания печени (гепатиты, гемохроматоз, аутоиммунные заболевания, гликогенозы и т.д.).

Лечение стеатоза печени

Коррекция основного заболевания (достижение оптимального гликемического контроля при сахарном диабете, мероприятия по снижению массы тела у пациентов с МС).

Стимуляция утилизации СЖК с использованием метильных донаторов (липотропных веществ), способствующих секреции липопротеинов очень низкой плотности и окислению свободных жирных кислот в печени. К липотропным веществам относят;

• холин (главный липотропный фактор, содержащийся в желтке яиц, мясе,
• икре, рыбе, печени, мозге, соевом масле);
• метионин (содержащийся в капустном соке, мясомолочных продуктах, особенно в твороге).

Препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: α-липоевая кислота, гептрал, эссенциале, витамины Е, С, глутатион.

Корректоры выраженных нарушений жирового обмена, таких как гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия (липостабил, липофарм, статины).

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины