Современные подходы к лечению фоновых и предраковых процессов шейки матки

Именно в последние десятилетия была установлена прямая взаимосвязь между раком шейки матки и высокоонкогенными типами этого вируса. Что же представляет собой вирус папилломы человека? Так ли он опасен? Вирус папилломы человека - генетически стабильный ДНК-содержащий вирус, который не имеет внешней оболочки. В настоящее время, идентифицировано около 100 типов вируса папилломы человека. Так же известно около тридцати типов папилломовирусов, встречающихся у человека, которые поражают слизистую оболочку половых путей.

Эти типы вирусов, в зависимости от онкогенных способностей, делятся на две группы: онкогенные типы и типы с низкой степенью риска развития онкологического процесса. В 70% случаев рака шейки матки обнаруживается 16-й и 18-й типы. Вирус папилломы человека поражает базальный слой. Ранние гены кодируют протеины, необходимые для репликации вируса в клетках базального, парабазального и промежуточного слоев, в то время как поздние гены кодируют образование протеинов, из которых формируется его структура.

Согласно современным данным, риск инфицирования вирусом папилломы человека с последующим развитием рака шейки матки повышается в десять раз у женщин, имевших более пяти половых партнеров. Следует также учесть, что при нормальном иммунном ответе персистенция вируса практически не происходит. В некоторых случаях, от момента первичного инфицирования до развития до развития рака шейки матки может пройти до 10-20 лет. Наиболее высокий риск развития дисплазии и рака шейки матки, инфицированных онкогенными типами вируса папилломы человека, у женщин раннего репродуктивного возраста, а также женщин предменопаузального и менопаузального периода. Данная ситуация объясняется гормональной перестройкой организма и расположением, так называемой, линии стыка многослойного сквамозного и призматического эпителия в данные возрастные периоды.

По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется более 600 000 случаев рака цервикального канала, при этом, примерно половина женщин умирает от этого тяжелого заболевания. В Украине за год умирает до 2 500 женщин.

Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки, в свою очередь, дает возможность рассматривать диагностику папилломовирусной инфекции, как одно из важных звеньев скрининга и профилактики этого смертельного заболевания. Скрининговое исследование подразумевает формирование групп риска по возникновению рака шейки матки. Тест на вирус папилломы человека необходимо проводить при первичном скрининге у женщин старше тридцати лет, в сочетании с цитологическим исследованием, при диспансерном наблюдении за больными с CiN, а особенно в процессе лечения пациенток с цервикальным поражением высокой степени риска.

Ранняя диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки является основой для выбора соответствующей целенаправленной тактики лечения этой патологии. Для выявления доброкачественных патологических процессов фонового характера необходимо:

• клинико-эндоскопическое исследование;
• бактериоскопическое;
• молекулярно-биологическое (при наличии в мазках койлоцитарной атипии);
• цитологическое;
• гормональные исследования.

Ранняя диагностика предраковых состояний включает, кроме методов обследования, используемых при доброкачественных фоновых процессах, также прицельную биопсию (под обязательным кольпоскопическим контролем).

Лечение фоновых и предраковых процессов трехэтапное и включает:

1. Лечение заболеваний, которые способствовали возникновению патологии шейки матки.
2. Собственно лечение заболевания (воздействие на патологический очаг в шейке матки).
3. Реабилитацию.

Фоновые доброкачественные процессы шейки матки характеризуются сохранностью правильного деления, дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток, то есть, при данной доброкачественной патологии имеет место нормоплазия эпителия и апоптоз. Эта патология, сама по себе не является онкогенным фактором, так как сама не может вызвать онкологический процесс и становится ступенью, в сочетании с другими канцерогенными факторами, в развитии дисплазии.

Причины развития фоновых патологических процессов многогранны, наиболее часто встречаемые - это разрыв и выворот шейки матки в процессе родов или аборта, развитие инфекционного процесса, иногда - гормональный дисбаланс (нарушение стероидной функции в работе яичников). Наиболее встречаемыми доброкачественными процессами, согласно кольпоскопической морфологии, являются:

• эктопия призматического эпителия;
• доброкачественные зоны законченной и незаконченной трансформации;
• эндоцервициты;
• экзоцервициты;
• истинная эрозия шейки матки;
• доброкачественные (железистые и эпидермизированные) полипы шейки матки.

Эктопия призматического эпителия является доброкачественным патологическим процессом, при котором происходит перемещение слизистой оболочки цервикального канала на ее влагалищную часть. Этиология возникновения эктопии: травма, нарушение гормонального баланса, воспалительный процесс.

Лечение посттравматической эктопии цилиндрического эпителия и незакоченной доброкачественной трансформации зависит от наличия или отсутствия рубцовой деформации. При ее наличии, чаще используют диатермоконизацию и реже радиоволновое иссечение ткани. При отсутствии рубцовой деформации шейки матки используются следующие методы:

• диатермокоагуляция;
• химическая коагуляция;
• криодеструкция;
• лазерная деструкция.

При дисгормональной эктопии цилиндрического эпителия, без сопутствующей гинекологической патологии, целесообразно назначение оральных контрацептивов. Чаще используются трехфазные оральные контрацептивы в течение одного года. При этом, данной группе пациенток не менее один раз в шесть месяцев проводится бактериоскопическое, цитологическое и кольпоскопическое исследование. При отсутствии значимой положительной динамики, гормональную терапию сочетают с использованием одного из методов местного лечения: криодеструкция, химическая коагуляция, лазерная деструкция.

Доброкачественная трансформация часто является логическим продолжением эктопии призматического эпителия. В основе этого процесса лежит метаплазии призматического эпителия в многослойный сквамозный эпителий за счет бипатентного характера роста субцилиндрических клеток. Субцилиндрические клетки являются резервными (в норме обеспечивают восстановление клеток, которые отторглись во время менструации в цервикальном канале). В данной ситуации они принимают активное участие в так называемом процессе заживления псевдоэрозии. Зоны доброкачественной трансформации бывают законченными и незаконченными.

Законченная зона трансформации представляет собой кольпоскопически слизистую оболочку, которая покрыта многослойным сквамозным эпителием, в сочетании с ретенционными кистами и расширенными сосудами древовидной формы. Сосудистая стенка, при данной доброкачественной патологии, не содержит мышечного слоя, и поэтому не сокращается под воздействием сосудосуживающих средств. Ретенционные кисты образуются за счет блокады выхода секрета из желез многослойным эпителием. При наличии законченной зоны доброкачественной трансформации проводится выжидательная тактика с обязательным кульпоцитологическим исследованием один раз в шесть месяцев. При прогрессирующем росте очага доброкачественной трансформации рекомендовано электроиссечение или лазерная деструкция.

У десятой части больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки кольпоскопически возможна диагностика истинной эрозии. Как доброкачественная эктопия призматического эпителия и зоны доброкачественной трансформации, так и истинная эрозия может быть вызвана травматическим процессом или инфекцией в шейке матки. По своей сути, истинная эрозия является дефектом покровного эпителия и может возникать на фоне неизмененного эпителия и сочетаться с эктопией призматического эпителия, доброкачественной зоной трансформации.

Лечение истинной эрозии шейки матки включает, прежде всего, выяснение и устранение причины образования данного фонового процесса - использование биологических стимуляторов и местной терапии. В качестве биостимуляторов чаще используются экстракт плаценты, стекловидное тело, гумизоль. В качестве местной терапии используются солкосерил, метилурациловая мазь в течение десяти - пятнадцати дней.

Более активного хирургического подхода требуют доброкачественные полиповидные образования. Доброкачественные полипы бывают железистые и эпидермизированные. Покровный призматический эпителий железистых полипов имеет выраженную слизепродуцирующую функцию, а покровный эпителий эпидермизирующих полипов превращается в многослойный сквамозный эпителий.

Лечение данной доброкачественной патологии подразумевает обязательную полипэктомию, а при наличии цитологически подтвержденной атипии - проведения фракционного лечебно-диагностического выскабливания полости матки.

Особое место среди доброкачественных заболеваний шейки матки занимают воспалительные процессы в области слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Кольпоскопически картина воспалительного процесса представлена выраженной гиперемией и значительным повышением выделения железами секрета. В основе выбора тактики лечения воспалительных процессов шейки матки (эндоцервицитов и экзоцервицитов) лежит точная идентификация выявленной патогенной флоры, которая вызвала развитие данного процесса. Обязательным использованием является иммунокоррегирующее лечение, наряду с этиотропной терапией (антибактериальной, антимикотической, антипротозойной и противовирусной - учитывая выявленный патологический агент). После окончания курса этиотропной терапии необходимо восстановление микрофлоры влагалища и кишечника.

Предраковые состояния шейки матки характеризуются выраженной гиперплазией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток. Если нарушена дифференцировка клеток в нижней трети пласта многослойного плоского эпителия, то это является легкой дисплазией (CiN І), в нижней половине эпителия - умеренная дисплазия (CiN ІІ). Наличие клеточного атипизма в двух третях толщины многослойного плоского эпителия характерно для тяжелой дисплазии (CiN ІІІ). Кольпоскопически различают следующие виды дисплазии:

• поля дисплазии;
• простую лейкоплакию;
• предопухолевую зону трансформации;
• папиллярную зону дисплазии;
• кондиломы;
• предраковые полипы.

Наличие дисплазии метаплазированного эпителия (предопухолевая зона трансформации, поля и папиллярная зона дисплазии метаплазированного эпителия, которые вызваны инфекцией) требует, прежде всего - противовоспалительного лечения с последующим возможным (при сохранении патологического очага на фоне лечения) фтизиохирургическим направлением местной терапии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона на фоне дисгормональных изменений) подразумевает, прежде всего, коррекцию гормонального статуса. Выбор фтизиохирургического метода лечения дисплазии эпителия шейки матки зависит от наличия или отсутствия сопутствующей рубцовой деформации шейки матки. При отсутствии деформирующих шейку матки рубцовых процессов, оптимальным является использование таких методов лечения, как крио- и лазерная деструкция, реже используется радиоволновая деэпителизация. При утяжелении процесса, вследствиеи выраженной рубцовой деформации шейки матки, более рациональным является использование диатермоконизации. В редких случаях используется также лазерная конизация и радиоволновая эксцизия.

Особое место среди предраковых процессов шейки матки занимают кандиломатозные разростания. Лечение данного патологического процесса подразумевает сочетание общей терапии (противовирусная и иммунокоррегирующая) и местного хирургического лечения (криодеструкция, диатермоэксцизия, лазерная деструкция, радиоволновая эксцизия).

Наличие предраковых полипов шейки матки, в отличие от доброкачественных полиповидных образований, в обязательном порядке требует сочетать полипэктомию с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки.

Чаще встречаемые у беременных кондиломы шейки матки, в большинстве случаев имеют вирусную этиологию, в анамнезе таких женщин выявляется кольпит, лечение которого не проводилось. Кондиломы шейки матки определяются кольпоскопически, в виде остроконечных и плоских сосочков, содержащих сосуды с атипичной формой - в виде штопора или запятых. У значительного количества больных с кондиломами шейки матки идентифицируют вирус папилломы человека.

Учитывая довольно длительный во времени период прогрессирования предраковых процессов шейки матки и преинвазивного рака к инвазивному злокачественному процессу в шейке матки, довольно реальной задачей в современном мире является возможность снижения численности случаев рака шейки матки и снижения смертности при рациональном использовании современных методов лечения данной группы заболеваний.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“

подготовила Ева Бродская,

к.м.н. практикующий врач-гинеколог, г. Харьков