Експертиза та прогноз алергічного альвеоліту. Критерії діагностики. Профілактика. Диспансерне спостереження

Питання експертизи працездатності та правильного працевлаштування при лікуванні професійних екзогенних алергічних альвеолітів займає одне з перших місць.

Кваліфікаційна експертиза алергічних альвеолітів не можлива без досконалого вивчення обставин експозиції та конкретних умов на виробництві, а також компетентності у загальних питаннях виробничої гігієни та медицини.

Особи, що перенесли гостру або підгостру форму екзогенного алергічного альвеоліту (ЕАА), повинні бути раціонально працевлаштовані. При хронічних формах працездатність хворих залежить від ступеня вираження функціональних порушень (Путов Н.В, Федосеев Г.Б., Хоменко А.Г, 1988).

Прогноз алергічного альвеоліту залежить від своєчасного, можливо більш повного та раннього усунення з оточуючого середовища хворого етіологічних факторів, які викликають альвеоліт, а також активного лікування цього захворювання.

Своєчасна діагностика та правильна лікувальна тактика забезпечує сприятливий прогноз при гострому та хронічному перебігу альвеоліту.

Перехід хвороби в хронічну форму з розвитком інтерстиціального та внутрішньоальвеолярного фіброзу, облітеруючого бронхіоліту призводить до значно важчого прогнозу При повторно рецидивуючому альвеоліті та появі ускладнень з боку легень та серця прогноз стає несприятливим (Kagen D., Steren E., 1981; Fink J., 1984; Лисицын Ю.В., Жуматов Ж.Г., Суходоева Г.С., 1988; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В., 1991).

Небезпеку професійного захворювання екзогенного алергічного альвеоліту можна встановити лише на основі комплексних епідеміологічних досліджень (Хоменко А.Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987).

Частота та розповсюдженість екзогенного алергічного альвеоліту, які пов’язані з професійними факторами, незначна, особливо при порівнянні з алергічною формою бронхіальної астми, що зумовлена також контактами з професійними шкідливими факторами. Починаючи з 1981 р. в НДР реєструється щорічно біля 200 випадків алергічних захворювань органів, які пов’язані з професійними шкідливими факторами. З них біля 20 пацієнтів хворіли на екзогенний алергічний альвеоліт (Хоменко А.Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987). У всіх цих випадках мова заходила про захворювання, що пов’язані з антигенним матеріалом, цвілими грибами або з білковими продуктами тваринного походження.

Найбільша небезпека щодо розвитку алергічних захворювань органів дихання існує на таких виробництвах:

• сільське господарство і тваринництво;
• цех, який обладнаний спеціальним зволожувачем повітря або кондиціонерами;
• деревообробна промисловість;
• птахоферми;
• фармацевтична промисловість;
• тютюнове виробництво;
• виготовлення сирів.

«Легені фермера» – найбільш відоме захворювання з групи професійно зумовлених алергічних альвеолітів, і у типовому варіанті діагностика не складна. Важливим фактором професійного анамнезу є виробничий контакт з цвілим сіном, соломою, зерном, силосом. У цих продуктах містяться антигени, які відповідають за розвиток захворювання (термофільні актиноміцети). Дуже важливим моментом для діагностики захворювання є виявлення у повітрі робочого приміщення променистих і цвілих грибів, особливо при одночасному визначенні у сироватці крові хворих преципітуючих антитіл до цих грибів.

Алергічними факторами можуть бути також білки тваринного походження, перш за все від курей, гусей, хвилястих папуг.

Точна оцінка характеру та ступеня експозиції з алергенами бактеріального походження в умовах виробництва пов’язана зі значними труднощами. Для цього необхідно відвідати робоче місце, взяти проби повітря та ґрунту для мікробіологічного, бактеріологічного і паразитологічного аналізів. В окремих випадках поряд з якісним аналізом оцінка ступеня професійного контакту з алергенами проводиться і за кількісним методом – шляхом підрахунку числа спор.

Клінічні проявлення захворювання «легені фермера» виникають при великій кількості спор у повітрі робочих приміщень. При відкритті силосних ям весною робітники підлягають інгаляції до 750000 спор в 1 хвилину. В останні роки появляються все більше повідомлень про захворювання реактивного характеру, які виникають в результаті дії простих хімічних речовин: похідних толуолу, ангідридатримелітікової кислоти, фталієвої кислоти і хлораміну (Хоменко А.Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987).

Діагностика професійно зумовлених екзогенних алергічних альвеолітів проводиться на основі результатів загального клінічного та імунологічного обстеження легеневих хворих (König G., Bauer X., 1985). Особливого значення набувають дані професійного анамнезу. Вказівки на повторні однотипові приступи захворювання, які супроводжуються кашлем, задишкою, лихоманкою і виникають через 4-12 годин після контакту з алергеном.

Професійний анамнез повинен бути детально зібраний. В ньому вказується на характер контактів з алергенами, його тривалість та періодичність. Термін впливу алергену залежить від конкретних умов роботи. Короткочасна, але зате інтенсивна експозиція призводить до розвитку гострого алергічного альвеоліту. Всупереч цьому, тривала і постійна експозиція з невисокою концентрацією антигену сприяє розвитку хронічних форм захворювання. Особливе значення серед методів діагностики має виявлення преципітуючих антитіл у сироватці крові хворих. Крім цього, необхідно частіше одержувати і більш повно досліджувати різні матеріали на робочих місцях з метою підготовки антигенних екстрактів.

Професійний ґенез алергічного альвеоліту є найбільш ймовірним за наявності таких передумов:

1. Етіологічний фактор (антиген), що викликає захворювання, повинен бути виявлений за умови проведення аналізів на робочому місці.
2. Перебіг захворювання відповідає типовій клінічній картині. При гострих та підгострих формах лихоманка і грипоподібні явища виникають через 4-12 годин після контакту з антигеном; симптоми захворювання зникають після усунення антигену. При хронічних альвеолітах після тривалого контакту з малими дозами антигену діагноз професійно зумовленої патології можна поставити лише на основі даних про неодноразові, однотипові епізоди захворювання (кашель, задишка, схуднення) після експозиції у відповідних умовах виробництва.
3. Антитіла до антигенів, які викликали алергічний альвеоліт, повинні виявлятись у крові хворих. При відсутності преципітуючих антитіл у крові слід співставити тривалість захворювання з професійним анамнезом (так, при «легені фермера» антитіла зникають з крові через 3 роки після припинення контакту з алергеном). Встановлення причинної залежності при характерному анамнезі та відсутності преципітуючих антитіл малоймовірно. У подібних випадках потрібно думати про те, що захворювання викликано іншим ( в даний час неідентифікованим) антигеном або воно перебігає без формування антитіл.
4. Результати дослідження функцій легенів показують на зменшення дихальних об’ємів, дифузної здатності та еластичності легенів при гострому альвеоліті (нормалізація цих порушень після оксигенації гострого періоду захворювання), рестриктивні, і досить часто одночасно обструктивні зміни при хронічних формах хвороби.
5. Зміни на рентгенограмах легенів: нормальна картина при легких формах хвороби, міліарні тініутворення ― при важких гостроперебігаючих ураженнях і ознаки фіброзу в хронічній стадії захворювання.
6. Велику діагностичну цінність має повторна експозиція алергену у виробничих умовах, навіть на ранніх стадіях захворювання за відсутності рентгенівських і функціональних змін. Ця проста форма інгаляційного тесту дозволяє одержати об’єктивне підтвердження діагнозу.

Профілактика екзогенного алергічного альвеоліту

Первинна профілактика екзогенного алергічного альвеоліту складається з необхідності дотримання гігієнічних норм, що стосуються виробничих та інших приміщень, в яких міститься птиця, а також включається висушування сіна, використовування закритих силосних ям та достатнього провітрювання виробничих приміщень. Вимагається досконалий догляд за кондиціонерами та зволожувачами повітря (Путов Н.З., Федосеев Г.Б., Хоменко А.Г., 1988; Соколова Т.С., Рошаль Н.И., 1990).

Вторинна профілактика екзогенного алергічного альвеоліту полягає в припиненні контакту з алергенами осіб, які прийняли лікування з приводу алергічного альвеоліту. В тих випадках, коли хвороба пов’язана з умовами праці, необхідно змінювати професію (Colstein A., 1978).

Y. Bauer, C. Vogelmeier (1988) пропонують для профілактики екзогенного алергічного альвеоліту спеціальний захист робочих місць, вимагаються фільтри та інші заходи для зменшення шкідливого впливу. C. Mollina, D. Cailland (1987) для профілактики ЕАА використовують фільтруючі маски під час чистки кліток.

Для профілактики професійних алергенів пташникам необхідно провести комплекс заходів технологічного, санітарно-гігієнічного, медико-біологічного характеру. Davies R., 1980; Kanzow J., А.Г. Хоменко, И.Н. Ильина, Т.А. Киреева (1985) показують, що у працюючих на птахофабриці, в яких виявлено преципітуючі антитіла в крові за допомогою серологічного дослідження, необхідно більш поглиблено обстежувати (клінічно, рентгенологічно, імунологічно) з метою раннього виявлення екзогенного алергічного альвеоліту.

Л.В. Борисенко (1985) пропонує проводити два рази в рік клініко-імунологічний контроль, особливо особам з хронічним перебігом ЕАА. А.Н. Кокосов, Л.В. Борисенко (1987) радять вести диспансерний нагляд за особами, в яких виявлено преципітуючі антитіла в крові, не рідше 1 раз в 3-6 місяців, та спрямувати їх в спеціалізовані відділення з наступним імунологічним дослідженням, а здоровим пташникам без преципітинів в крові періодично, один раз в 1-1,5 року, необхідно також проводити імунологічне дослідження.

Дані літератури з питань медичного спостереження і нагляду в умовах інтенсивного птахівництва повинні вирішуватись після завершення тривалих спеціальних досліджень (Kramer H.,Wuthe H., 1983).

Профілактичні заходи включають, перш за все, заходи по удосконаленню технології виробництва, що дозволяє усунути фактори, які сприяють виникненню захворювання. Виключно так ставиться питання, наприклад, по відношенню до захворювання обробників кленової кори і деревини або при багасозі, коли прості зміни способів збереження матеріалів знижували ступінь його зараження мікроорганізмами і власне цим ліквідувалась небезпека виникнення відповідного алергічного альвеоліту (Schuyler M., Salvaggio J., 1984). Ці заходи профілактики використовувались і до інших випадків альвеолітів, які викликались внаслідок дії ферментів із Bacillus subtilis. Власне, застосування гранульованих засобів дозволило припинити реєстрацію випадків цього різновиду альвеоліту.

Основні виробничо-гігієнічні заходи з попередження алергічних альвеолітів повинні полягати у наступному:

• регулярна чистка і заправка кондиціонерів;
• регулярне провітрювання та чистка підвальних приміщень;
• автоматизація сушіння зерна;
• автоматизація обробки силосу та чистки силосних ям;
• попередити від зараження цвілого зерна та кормів.

Зміна місця роботи служить вагомим заходом профілактики. Повторні, навіть дуже незначні, експозиції з алергеном може призвести до стійких і не зворотніх змін у легенях.

Припинення або (як компроміс) зменшення подальшої експозиції антиген ― основа лікування.

E.O. Terho (1982) запропонував систему заходів для обмеження експозиції пороху.

1. Попередити попадання біологічно активного пилу в атмосферу:
   • механічна обробка пилевих матеріалів у замкнутому просторі;
   • додавання хімічних речовин з метою попередження утворення плісняви;
   • висушування матеріалів за допомогою спецтехніки.
2. Усунення пороху з повітря:
   • ефективні вентиляційні системи;
   • електростатична чистка повітря.
3. Використання індивідуальних респіраторів.

Нами (Регеда М.С., 1995) обґрунтовані профілактичні заходи для різних груп пташників, та хворих на екзогенний алергічний альвеоліт.

1. Пропонуємо профілактичні заходи для робітників птахофабрики з факторами ризику виникнення ЕАА та осіб з преморбідним станом:
   • уникати контакту з речовинами, які провокують алергічні реакції та зумовлюють загострення алергії;
   • широко використовувати в умовах птахофабрики таких фізіотерапевтичних засобів профілактики та лікування, як ультрафіолетове опромінення, інгаляції травами або бронхолітиками, проведення загального масажу грудної клітки, санації вогнищ інфекцій верхніх дихальних шляхів.
2. Рекомендуємо профілактичні заходи для хворих на екзогенний алергічний альвеоліт:
   • переводити хворих ЕАА на іншу роботу не пов’язану з впливом алергенів, промислового пилу та інших речовин;
   • обов’язково використовувати індивідуальні засоби захисту органів дихання (респіратор, маска);
   • проводити щорічне поглиблене медичне обстеження пташників;
   • здійснювати пильний нагляд за роботою агрегатів по очищенню та зволожуванню повітря на робочих місцях у закритих приміщеннях, своєчасний їх ремонт;
   • своєчасно лікувати пташників з гострими та загостреннями хронічних запальних процесів у бронхолегеневому апараті і допускати до роботи лише після повного та стійкого згасання ознак запалення.

Диспансерне спостереження

Перше дослідження хворих з гострим або підгострим перебігом ЕАА слід проводити через 1 місяць, повторно – через 3 місяці. При повній нормалізації клінічних, рентгенологічних, функціональних та інших показників хворі можуть бути зняті з диспансерного обліку (Lindeman H., 1982; Molina A.,1982; Fergusson R., 1984; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., Хоменко А.Г., 1988).

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»