Ендоскопічні методи дослідження. Бронхоскопія.

Трахея починається на рівні тіла VI-VII шийних хребців і закінчується біфуркацією на рівні IV-V грудних хребців, або II-III грудинно-реберного суглоба.

Довжина трахеї - 10-12см., у чоловіків на 1-2см довше, ніж у жінок. В трахеї є 15-20 хрящових кілець. Хрящові кільця складають 2/3 круга і відкриті назад (tunica fibrosa).

Paries membranaceus складається:

• з м'язевих волокон в повздовжньому і косому напрямках;
• з еластичних і колагенових волокон в повздовжньому напрямку.

Трахея ділиться на правий і лівий головний бронх. Правий головний бронх утворює з трахеєю кут 155 градусів, а лівий - 120 градусів. Правий бронх коротший від лівого (відповідно 15-20 мм, і 45-50 мм.)

Бронхоскопія, на сьогодні, єдиний метод, що дозволяє оглянути внутрішню поверхню бронхів.

Основними історичними віхами цього діагностичного методу є наступні:

• 1897 р. Killian виконав першу у світі бронхоскопію під місцевим знечуленням кокаїном;
• 1956 р. Friedel створив сучасну модель дихального бронхоскопа;
• 1968 р. Ikeda, Vanai, Ishikawa сповістили про появу фібробронхоскопа.

І, на сьогоднішній день, не можна говорити про роботу пульмонолога чи торакального хірурга без бронхоскопії.

Існують два основних метода:

• ригідна бронхоскопія, яка проводиться за допомогою жорсткого БС;
• фібробронхоскопія, за допомогою якої можна оглянути всі бронхи IV порядку, 86% бронхів - V порядку і 56% бронхів - VI порядку. Візуально контрольована біопсія є можливою із всіх сегментарних бронхів, в 74% із бронхів IV порядку і в 38% із бронхів V порядку.

Ригідна бронхоскопія

Ригідна бронхоскопія застосовується частіше для видалення сторонніх тіл і для проведення неважких оперативних втручань трахеобронхіального дерева. Використовуються бронхоскопи системи Джексона і Фрідела.

Особливістю ригідної бронхоскопії є те, що вона проводиться під загальним знечуленням і в самому апараті є пристрій для ШВЛ.

Фібробронхоскопія

Як правило, ФБС проводиться під місцевим знечуленням, її проведення можливе через ніс, або через рот. При цьому пацієнт повинен бути в горизонтальному або сидячому положенні.

Для анестезії, безпосередньо трахеобронхіального дерева, використовується менша концентрація анестетика.

Покази до проведення ФБС:

• пухлини;
• гнійні процеси легень;
• захворювання плеври;
• кровотечі і кровохаркання;
• туберкульоз;
• сторонні тіла;
• силікоз;
• ехінококоз.

Проводячи бронхоскопію, ендоскопіст звертає увагу на наступні орієнтири:

• язичок м'якого неба;
• надгортанна і носова щілина;
• carina tracheae;
• міжчасткові шпори.

Існують деякі правила ФБС

Починати огляд необхідно з бронхів здорової легені. При втраті орієнтування, бронхоскоп підтягують до появи в полі зору будь-якого з відомих орієнтирів. При попаданні мокроти, слизу, крові на дистальну лінзу слід попросити хворого покашляти, промити бронхіальний канал розчином NaCI 2 мл або потерти дистальною частиною бронхоскопа об стінку трахеї.

При проведенні ФБС слід оцінювати декілька факторів:

• вигляд слизової;
• вид і якість секрету;
• еластичність стінок трахеї і бронхів;
• кровоточивість слизової при інструментальній пальпації;
• вигляд і рухливість шпор і гирл сегментарних і субсегментарних бронхів;
• вигляд судинного рисунка слизової;
• вигляд і характер складчастості слизової;
• дистонія трахеї і бронхів.

Особлива увага звертається на наявність чи відсутність „плюс“ - тканини, дефекту, чи „мінус“ - тканини.

Виконуючи ФБС при нижчевказаних захворюваннях, спостерігається наступна картина:

Дифузний ендобронхіт

Дифузний ендобронхіт характеризується поширенням на всі видимі бронхи гіперемії та набряку слизової.
При дифузному частковому ендобронхіті верхньочасткові бронхи не уражені.

Обмежений ендобронхіт

Обмежений ендобронхіт характеризується чітко видимими межами запалення.

I ступінь запалення: набряк слизової. Складчастість збережена, судинний рисунок змазаний. Помірна секреція.

II ступінь запалення: набрякла слизова згладжує шпори. Гирла бронхів звужені, але можливе при цьому їх обстеження. Складчастість не виражена, судинний рисунок відсутній. Наявна гіперсекреція.

III ступінь запалення: масивна гіперсекреція, калібр крупних бронхів звужений.

Гостра пневмонія

• слизова „суха“, дифузна, помірно виражена гіперемія;
• секрет слизовий або його немає;
• еластичність стінок не змінена;
• кровоточивість стінок не змінена;
• рухливість гирл і карін не змінена;
• судинний рисунок не простежується;
• складчастість не змінена;
• дистонія не виражена.

Гострий абсцес

• слизова навколо дренуючого бронха - різко гіперемована. Колір від червоного до синього. Набряк слизової;
• гнійний секрет. При дренуючому бронхові - рідкий або густий гній. Гнійно-некротичні плівки сіро-зеленого кольору;
• еластичність стінок бронхів знижена;
• різко підвищена кровоточивість у дренуючому бронху;
• шпори заокруглені, гирла із-за набряку звужені;
• судинний рисунок у дренуючому бронху - відсутній;
• складчастість: згладжена за рахунок набряку;
• дистонія не виражена.

Коніотуберкульоз

1. Слизова:
   • I варіант - дифузне ущільнення з поширеною гіперемією 42,6%;
   • II варіант - ущільнення з блідою слизовою і грубими пігментними рубцями у вигляді округлого, овального, зірчастого, втягнення, (антракотична індурація), деформація просвіту бронхів 25,4%;
   • III варіант - індурація з різкою локальною гіперемією і набряком 10,9%;
   • IV варіант - ущільнення з бронхозалозистими норицями, без запальної реакції, з антракотичною індурацією;
   • V варіант - дифузне ущільнення в поєднанні з рубцевими стенозами, бліді ділянки слизової;
2. Секрет: густий, світло-жовтий іноді зеленкуватий, без запаху, у вигляді окремих часток.
3. Еластичність стінок бронхів - знижена аж до ригідності.
4. Кровоточивість - помірно виражена.
5. Розширення трахеальної шпори з обмеженням рухливості. Деформація бронхів.
6. Судинний рисунок: розширені судини.
7. Поєднання грубої складчастості з нормальною.
8. Дистонія не виражена.

ТБК нижніх дихальних шляхів

1. Слизова:
   • I варіант - поширена гіперемія, набряк. При кавернах - гіперемія наростає в дистальному напрямку;
   • II варіант - гіперемія і набряк слизової рівномірні;
   • III варіант - посилення гіперемії і набряку всіх бронхів;
   • IV варіант - локальний набряк, гіперемія, обмежена інфільтрація;
   • V варіант - набряк, гіперемія в поєднанні з рубцями.
2. Секрет густий світло-жовтий, або світло-зелений, без запаху.
3. Еластичність стінок бронхів обмежена при частковому цирозі.
4. Кровоточивість: або підвищена, або в нормі.
5. Шпори заокруглені, рельєф хрящів стертий. Запальний стеноз характеризується рівномірно звуженим отвором, рідше фіброзно-рубцевий стеноз.
6. Судинний рисунок: контури судин деформовані, варікозно розширені.
7. Складчастість не змінена.
8. Дистонія в ділянці стенозу.

Рак легень

Бронхоскопічні ознаки поділяють на прямі і непрямі.

Прямі ознаки:

• пухлини різні за розміром і за виглядом;
• інфільтрати - плоскі, горбисті, з гладкою поверхнею;
• тріада Ікеда: інфільтрати з розширенням судин + патологічні зміни слизової + розмитий рисунок хрящів;
• звуження просвіту бронха ексцентричного, рідше концентричного характеру, з ригідністю стінок.

Непрямі ознаки:

• сідлоподібна, сплощена, каріна трахеї;
• ущільнення стінки бронха при інструментальній пальпації;
• зміщення гирл сегментарних бронхів;
• набрякла слизова, що сильно кровить;
• стертість рисунка хрящів;
• різко обмежена зона гіперемії слизової оболонки;
• нерухомість стінок трахеї і бронхів;
• відсутність передаткової пульсації серця і крупних судин.

Крім діагностичної фібробронхоскопії, на сьогодні, дуже широко застосовується санаційна ФБС (гнійні процеси), лікувальна ФБС (післяопераційна), реанімаційна ФБС.

Ускладнення ФБС:

1. Пов'язані із знеболюванням. Реакція на місцеві анестетики: головокружіння, тахікардія, нудота, гіпотонія, ларінгоспазм, бронхоспазм.
2. Пов'язані з бронхоскопією:
   • носові кровотечі;
   • гострий ларингіт;
   • гіпоксія;
   • кровотеча після біопсії (за даними Herf, Suratt кровотечі понад 50 мл констатовані в 1,3%);
   • пневмоторакс.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“

підготував В.О. Невзгода

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького