Патологічні пологи та післяпологовий період. 06. Кровотечі в третьому періоду пологів та після пологові.

Патологічною кровотечею може вважатися втрата крові більше 0,5 % від маси тіла чи більше 500 мл. Обсяг кровотечі оцінюється не тільки на основі кількості втраченої крові, але й з урахуванням індивідуальних фізіологічних реакцій жінки (неадекватне збільшення об'єму крові при прееклампсії, важкість компенсації крововтрати при тяжкій анемії тощо).

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

• обтяжений акушерський анамнез (кровотечі при попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);
• гіпертензивні розлади та прееклампсія;
• великий плід;
• багатоводдя;
• багатоплідна вагітність;
• лейоміома матки;
• рубець на матці;
• хронічний ДВЗ-синдром;
• тромбоцитопатії;
• антенатальна загибель плода.

КРОВОТЕЧІ У ПОСЛІДОВОМУ ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ.

Класифікація причин кровотеч у III періоді пологів:

• патологія прикріплення плаценти;
• затримка частин плаценти або оболонок;
• защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти, її частини, додаткової частки, 2/3 оболонок. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частини можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність.

Патологія прикріплення плаценти

Розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти:

• щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) - виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуальної оболонки, і зустрічається в середньому в 0,9% випадків.
• прирощення плаценти (placenta accrete) - таке прикріплення, при якому між м'язовим шаром та ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно у повторнороділь.

Деякі акушери виділяють ще 2 варіанти прирощення плаценти:

• placenta іпcreta - ворсини вростають у м'язовий шар матки;
• placenta percreta - ворсини проростають і м'язовий, і серозний шари матки.

Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути

• повним - якщо плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;
• частковим - якщо плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.

Причини патології прикріплення плаценти обумовлені факторами, які можна розділити на наступні групи:

1. структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів;
2. пов'язані з порушенням ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота - гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;
3. обумовлені патологією розміщення плаценти.

Клінічні прояви:

Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в послідовому періоді (часткове щільне прикріплення або прирощення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відділення плаценти при наявності перейм (повне щільне прикріплення або прирощення плаценти).

Кровотечі в ІІІ періоді пологів, пов'язані з аномалією прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотеч, обумовлених затримкою частин плаценти або защемленням плаценти, що відділилася.

Затримка в матці частин плаценти та оболонок

Причиною затримки в матці частин плаценти та оболонок є недостатня скоротлива активність матки і м'язів черевної стінки. Цьому сприяє переповнення сечового міхура, перерозтягнення матки в разі багатоводдя чи багатоплідної вагітності, передчасні або запізнілі пологи, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, стомлення жінки.

Клінічні ознаки затримки в матці частин плаценти та оболонок:

У разі затримки частин плаценти та оболонок в порожнині матки, кровотеча розпочинається відразу після народження посліду. При огляді посліду на материнській її стороні можуть виявлятися дефекти плацентарної тканини. Якщо мала місце додаткова частка плаценти, то на плодовій поверхні можна помітити „розірвані судини”.

Защемлення плаценти, що відділилася

Причини защемлення плаценти.

Защемлення плаценти, що відділилася, може відбуватися за рахунок спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки. Причиною такого стану є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого масажу, намагання вижимання посліду. Це призводить до судомного скорочення окремих м'язів, нерівномірного відділення плаценти, кровотечі.

Клінічна картина защемлення плаценти.

Про защемлення плаценти в шийці матки слід думати у разі, коли кровотеча розпочинається після народження дитини при позитивних ознаках відокремлення плаценти, але без її виділення. При огляді живота в разі защемлення плаценти в трубному куті, визначається вип'ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки. В разі защемлення плаценти, в результаті спазму циркуляторної мускулатури внутрішнього вічка, матка набуває форми пісочного годинника. Якщо відбулося відділення плаценти і її затримка в порожнині матки без защемлення, то матка має усі ознаки відділення плаценти.

Акушерська тактика при патології прикріплення, відокремлення або виділення плаценти.

1. Катетеризація периферичної або центральної вени роділлі для інфузії залежно від величини крововтрати та стану жінки.
2. Випорожнення сечового міхура.
3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами.
4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.
5. У разі затримки частин плаценти або оболонок - ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом.
6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом З0 хв., (у вагітних із групи ризику - 15 хв.) з подальшим ручним відокремлення плаценти та виділенням посліду.
7. При появі кровотечі - термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.
8. Введення утеротонічних засобів - 10 -20 ОД окситоцину в/в на 400мл фізіологічного розчину в/в крапельно.
9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти - лапаротомія, екстирпація матки без придатків.
10. Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку).

КРОВОТЕЧІ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ.

За класичним визначенням ранньою (первиннoю) післяпологовою кровотечею є крововтрата в перші 24 год. після пологів. Кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів є пізньою (вторинною). Пізня післяпологова кровотеча найчастіше виникає на 7-12 дні після пологів.

РАННІ ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ

Класифікація ранніх післяпологових кровотеч:

• гіпотонія та атонія (у 90% випадків)матки;
• затримка частин плаценти або оболонок;
• травми пологових шляхів (див. материнський травматизм);
• коагулопатична кровотеча (див. ДВЗ-синдром);
• розриви матки;
• емболія навколоплідними водами.

Гіпотонічні та атонічні кровотечі

Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду (ранні післяпологові кровотечі) найбільш часто пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). Частота гіпотонічних кровотеч становить 3-4% від загальної кількості пологів, а в структурі усіх кровотеч в післяпологовому періоді - 90%.

Терміном „атонія” визначають стан матки, при якому міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення.

Причини гіпотонії і атонії матки.

• анатомічна та функціональна недостатність міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, рубець на матці, крупний плід, багатоводдя, багатопліддя);
• перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо);
• порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
• порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;
• ідіопатичні (не встановлені), ятрогенні.

Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч.

Може спостерігатися 2 клінічні варіанти кровотеч.

Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан.

Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.

Лікування.

Надання допомоги при гіпотонічних кровотечах полягає в комплексі заходів, які проводять швидко, чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів та маніпуляцій.

Методи визначення величини крововтрати

1. Метод Лібова

   Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

   Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)
   або
   Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)
   де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

2. Формула Нельсона

   Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

   0,036 х вихідний об'єм крові/ маса тіла х гематокрит
   Вихідний об'єм крові (мл/кг) = 24/0,86 х вихідний гематокрит х І00

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту:

   Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об'єм крововтрати, мл
   1057-1054	44-40	До 500
   1053-1050	38-32	1000
   1049-1044	30-22	1500
   Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

4. Шоковий індекс Альговера

   Шоковий індекс=ЧСС/АТс

   де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС - систолічний артеріальний тиск

   У нормі індекс Альговера =1.

   За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

   Індекс Альговера	Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
   0,8 та менше	10%
   0,9-1,2	20%
   1,3-1,4	30%
   1,5 та більше	40%

   Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

5. Гематокритний метод Мооге

   КВ=ОЦК(н)х(ГТ(н)-ГТ(ф)/ГТ(н)

   де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

   КВ=(0,42-ГТ(ф))/Мх75х0,42

   де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).

Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою:

• Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче).
• Термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокрит, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові).
• Катетеризація периферичних (або і центральних) вен в залежності від стану жінки.
• Випорожнення сечового міхура.
• Введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину,
• Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок).
• Огляд пологових шляхів та зашивання розривів.
• З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.
• Зовнішній масаж матки (20-30 с через 1 хв.).
• У разі продовження кровотечі - мізопростол 800 мкг ректально.
• Відновлення ОЦК та крововтрати (див. розділ „Геморагічний шок”).
• При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без придатків, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.
• При продовженні кровотечі після екстирпації матки - туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч

Крок 1

Первинна оцінка та терапія

Крок 2

Цілеспрямована терапія

Крок 3

Масивна післяпологова кровотеча або некерована

Крок 4

Хірургічне лікування

Крок 5

Кровотеча після екстирпації матки

ПІЗНЯ ПІСЛЯПОЛОГОВА КРОВОТЕЧА

Пізньою (вторинною) післяпологовою кровотечею називається кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів після пологів .

Основні причини пізньої післяпологової кровотечі:

• затримка частин посліду в матці;
• відходження некротизованих тканин після пологів;
• розходження швів на матці після кесаревого розтину.

В перші дні і навіть тижні після пологів кровотечі можуть бути обумовлені затримкою частин плаценти або оболонок в матці, яка не була вчасно діагностована. Часточки посліду, що затрималися в матці, перешкоджають нормальній інволюції матки, сприяють розвитку метроендометриту і інших форм післяпологової інфекційної патології.

Діагностика.

При кровотечі, що розпочалася діагноз ставлять на основі даних, отриманих при піхвовому дослідженні. Визначають проходимий для 1-2 пальців цервікальний канал, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина.

Акушерська тактика при пізніх післяпологових кровотечах.

1. оцінка величини крововтрати та загального стану породіллі;
2. катетеризація периферичних (або і центральних) вен;
3. інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом (тканину, яку вилучають в обов'язковому порядку направляють на гістологічне дослідження);
4. введення утеротонічних засобів -в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину;
5. у разі продовження кровотечі - мізопростол 800 мкг ректально;
6. інфузійна та антибактеріальна терапія.
7. при крововтраті вище 1,5% від маси тіла - лапаротомія і екстирпація матки, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ

1. під час вагітності:
   • оцінка факторів ризику виникнення кровотечі;

     Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді

     Попередні вагітності	Фактори, що виникають під час вагітності	Фактори, що з'являються під час пологів
     Першороділлі	Повне передлежання плаценти	Родозбудження
     Більше 5 пологів в анамнезі	Відшарування плаценти	Тривалі або утруднені пологи
     Патологія відокремлення або виділення плаценти	Багатоводдя	Стрімкі пологи
     Операції на матці в анамнезі, включаючи кесарів розтин	Багатоплідна вагітність	Ургентний кесарів розтин
     Тривалі або утруднені пологи в анамнезі	Внутрішньоутробна загибель плода	Розродження за допомогою акушерських щипців
     Фонові захворювання - серцево-судинні, цукровий діабет, порушення згортання крові	Важка прееклампсія, еклампсія	Хоріонаміоніт
     Анемія	Гепатит	ДВЗ-синдром
     Міома матки	Стани, що пов'язані з анемією	Загальна або епідуральна анестезія

   • діагностика та лікування анемії;
   • госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним з груп ризику по виникненню кровотечі, які мали: дородову кровотечу, кровотечі при попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність та крупний плід;
2. під час пологів:
   • знеболення пологів;
   • уникнення тривалих пологів;
   • активне ведення ІІІ періоду пологів;
   • використання утеротоніків у ІІІ періоді пологів;
   • рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;
   • профілактика травматизму під час пологів;
3. після пологів:
   • обстеження та огляд пологових шляхів;
   • уважний нагляд протягом 2 год. після пологів;
   • у вагітних груп ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 год. після пологів.