Патологічні пологи та післяпологовий період. 04. Розгинальне вставлення голівки плода.

Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода.

Розрізняють три ступеня такого розгинання голівки й, відповідно, три види розгинального передлежання.

При першому ступені розгинання (найбільш легкому) підборіддя відходить від грудної клітини, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання.

Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це - лобне передлежання.

Третій ступінь - найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Так утворюється лицеве передлежання.

Етіологія. До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставлень відносяться відхилення від норми форми й розмірів таза, зниження тонусу мускулатури матки, зокрема нижнього її сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої або малої величини голівки плода. До розгинальних вставлень може привести порушення членорозташування плода (наприклад, закидання ручок плода), особливості будови атлантопотиличного зчленування, уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід. Певну роль грає стан черевного преса. Крім того, розгинанню голівки може сприяти деформація хребта в матері (кіфоз).

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді. Вид (передній, задній), зазвичай, визначається по відношенню спинки плода до передньої черевної стінки.

Передньоголовне вставлення.

Розпізнавання передньоголовного вставлення ґрунтується на даних зовнішнього та вагінального дослідження. Ознаки для розпізнання цього вставлення:

1. при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;
2. при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;
3. сагітальний шов у вході в таз розташовується, зазвичай, в поперечному, іноді злегка косому розмірі;
4. після народження голівка має брахицефалічну форму - „баштовий” череп.

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні:

Першим моментом біомеханизму пологів є незначне розгинання голівки, при якому підборіддя відходить від грудної клітини плода, велике тім'ячко розташовується нижче малого, стаючи провідною точкою. У такому положенні й просувається голівка в порожнину таза через всі площини таза своїм прямим розміром (12 см, окружність 34 см).

Другий момент - внутрішній поворот голівки. Голівка при переході із широкої у вузьку частину малого таза робить внутрішній поворот, повертаючись потилицею назад з утворенням заднього виду, мале тім'ячко повертається до крижів, велике - до лона. У результаті повороту стріловидний шов установлюється в прямий розмір виходу з малого таза.

Третій момент - згинання голівки. Прорізування голівки відбувається таким чином, що першими показуються з полової щілини область великого тім'ячка й сусідні ділянки тім'яних костей. Після виходження з-під лобкової дуги чола й лобових бугрів голівка фіксується ділянкою перенісся (glabella) біля нижнього краю лобкової дуги, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання - над промежиною народжуються тім'яні бугри та прорізується потилиця.

Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Таким чином, голівка прорізується прямим розміром. Родова пухлина розташовується в області великого тім'ячка. Форма черепа брахицефалічна - „баштовий” череп.

П'ятий момент, що складає із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при передньоголовному вставленні має свої особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода. З іншого боку, прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою. Ведення пологів при передньоголовному передлежанні плода повинне бути по можливості консервативним. При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

Лобне вставлення.

Лобне вставлення зустрічається рідко (в 0,04-0,05% всіх пологів). Воно виникає протягом родового акту, коли голівка, ідучи вперед чолом, затримується в цьому положенні. Підборіддя не може опуститися внаслідок тих або інших причин. Якщо голівка плода притиснута або фіксована малим сегментом у вході в малий таз й навколоплідні води не виливалися, лобове вставляння може перейти в лицьове. Розпізнати лобове передлежання можна за допомогою ультразвукового дослідження.

При піхвовому дослідженні це можливо в тому випадку, якщо вдається прощупати чоло з лобним швом у разі щільно притиснутої голівки до входу в малий таз. У поперечному розмірі площини входу в малий таз визначається лобовий шов, з однієї сторони перенісся, надбрівні дуги й очні ямки, а з іншого боку - передній кут великого тім'ячка.

Біомеханізм пологів при лобному вставленні також складається з п'яти моментів.

Перший момент біомеханізму пологів полягає в тому, що голівка плода при лобному передлежанні вставляється у вхід у малий таз великим косим розміром, рівним 13-13,5 см, з окружністю, що відповідає 39-41 см (у доношеного плода). Лобний шов перебуває в поперечному розмірі входу. Уже на цьому етапі виявляється диспропорція між розмірами голівки й розмірами входу в малий таз. Подальше просування голівки зупиняється, і пологи через природні шляхи стають неможливими. Якщо плід недоношений, має невеликі розміри, то відбувається розгинання голівки, внаслідок якого по провідній осі таза й найбільше низько встановлюється центр лобного шва, який є провідною точкою.

Другий момент - внутрішній поворот голівки здійснюється на 90^o, при переході голівки із широкої частини малого таза у вузьку. При цьому лобний шов переходить із поперечного розміру таза в косий, а потім у прямий, в задній вид (надперенісся повернуто до симфізу).

Третій момент наступає під час прорізування голівки й складається із її згинання. При цьому верхня щелепа впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації) і голівка згинається. У цей момент над промежиною народжуються тім'я й потилиця.

Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Родова пухлина розташовується в області лобного шва, голова має форму, витягнуту в ділянці чола.

П'ятий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Пологи при лобному вставленні мають затяжний, як правило, патологічний перебіг. Самостійно вони закінчуються дуже рідко (при недоношеному, невеликому плоді, великому тазі). Період вигнання досить тривалий, часто виникає вторинна слабість родових сил, наслідком чого є припинення просування голівки, здавлення м'яких тканин родових шляхів, дистрес плода, травматизм матері та плода. У випадку ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, загроза розриву матки, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

Лицеве вставлення

Лицеве вставлення - крайній ступінь розгинальних вставлень. Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляється надперенісся, рот та підборіддя плода.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні: головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9,5 см, окружність 33 см), провідною точкою є підборіддя.

Перший момент - максимальне розгинання голівки.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, при цьому підборіддя, як правило, повертається вперед до лона, в задній вид (по спинці плода), лицева лінія переходить у прямий розмір виходу з малого тазу.

Третій момент - згинання голівки після фіксації її ділянкою під'язикової кістки в лобкову дугу (точка фіксації), а над промежиною народжуються личко, тім'я і потилиця плода. Прорізування голівки відбувається окружністю, що відповідає вертикальному розміру. Родова пухлина розташовується на підборідді, губах). Форма голівки - різко доліхоцефалічна.

Четвертий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Пологи в задньому виді лицьового передлежания (по спинці плода) перебігають сприятливо: більшість із них закінчується самостійно (90-95%) навіть доношеним плодом. У разі виникнення ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину

При передньому виді лицевого вставлення (по спинці плода) самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин.

Варто зазначити, що пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді, як правило при недоношеній вагітності.