Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Лечебная физкультура (ЛФК) является обязательным компонентом программ физической реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) [1, 2, 3, 5, 7, 8]. Поскольку в Украине на сегодняшний день отсутствуют национальные рекомендации по реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях (более того, в украинском «Руководстве по кардиологии», изданном в 2008 г., даже нет отдельной главы, посвящённой этой теме), в данной статье преимущественно использовались соответствующие современные рекомендации США и стран ЕС.

Общие понятия о лечебной физкультуре при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

В основе лечебного действия физических упражнений лежат индивидуально подобранные и строго дозированные нагрузки, при назначении которых необходимо учитывать особенности заболевания, характер, степень и стадию патологического процесса, выраженность органических и функциональных нарушений. По интенсивности физических нагрузок выделяют три режима ЛФК: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. При уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях в основном используются первые два режима, с целью первичной профилактики ССЗ – второй и третий режимы.

В лечебной физкультуре различают общую тренировку, направленную на восстановление и повышение физической работоспособности всего организма в целом, а также специальные тренировки, направленные на восстановление и улучшение функций определенных органов и систем.

Физические упражнения классифицируются по анатомическому принципу:

• для определённых мышечных групп (мышцы рук, ног, дыхательные и т.п.);
• по самостоятельности: активные (выполняются полностью самим пациентом) и пассивные (выполняются пациентом с нарушенными двигательными функциями с помощью здоровой конечности, инструктора ЛФК либо специального тренажёра);
• по физиологическому принципу: изометрические (статические), изотонические (динамические или локомоторные) и упражнения с сопротивлением (комбинация изометрических и изотонических).

В кардиологии преимущественно применяются общая тренировка и динамические нагрузки (за исключением ЛФК у пациентов, состояние которых требует постельного режима), в неврологии, ортопедии и ревматологии – специальные тренировки.

Физические нагрузки начинают с небольшого темпа и объёма, которые постепенно увеличиваются под контролем состояния пациента, в результате чего происходит адаптация организма к более высоким нагрузкам, и корректируются вызванные заболеванием физические нарушения.

Лечебная физкультура и режим её интенсивности назначаются лечащим врачом. Врач-специалист по ЛФК подбирает оптимальные физические упражнения и определяет методику занятий. Занятия лечебной физкультурой с пациентами и их обучение физическим упражнениям проводит инструктор ЛФК, в особо сложных случаях – врач-специалист по ЛФК.

Применение лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях повышает эффективность комплексной терапии, ускоряет сроки выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда и других острых коронарных синдромов, инсультов, кардиохирургических вмешательств и т.п., способствует замедлению дальнейшего прогрессирования заболевания, снижению риска осложнений и преждевременной смерти [2, 3, 5, 7].

При сердечно-сосудистых заболеваниях начинать занятия ЛФК без консультации и рекомендаций врача не следует, так же как и превышать рекомендованные интенсивность и объём физических нагрузок, так как это может привести к ухудшению состояния и развитию опасных осложнений.

Лечебная физкультура и факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний

Доказано положительное воздействие лечебной физкультуры на большинство факторов риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС) и эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), а также их осложнений.

Под влиянием ЛФК снижаются частота сердечных сокращений и артериальное давление в покое и при нагрузке, существенно возрастает толерантность к физической нагрузке, улучшаются коллатеральное и периферическое кровообращение, сократительная функция миокарда, утилизация кислорода и энергии кардиомиоцитами, повышаются экономичность сердечной деятельности и коронарный резерв, уменьшаются секреция катехоламинов, содержание липидов и глюкозы в крови, повышается активность противосвёртывающей системы крови и снижается риск тромбоэмболических осложнений [2, 3, 5, 9, 10].

Проблема безопасности лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Проведение ЛФК, как компонента реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваний, считается относительно безопасным при условии соответствующего медицинского наблюдения и назначения упражнений врачом. Частота тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений при проведении современных контролируемых программ физической реабилитации составляет, по разным данным, от 1:50.000 до 1:120.000 пациенто-часов упражнений, при этом отмечалось всего два смертельных случая на 1.500.000 пациенто-часов упражнений [2].

Современные программы стратификации риска возможных осложнений помогают выделить пациентов, требующих более интенсивного кардиологического мониторинга (телеметрии электрокардиограммы и артериального давления) в дополнение к обычному медицинскому наблюдению, которому подлежат все участники программ реабилитации [2, 6].

Перед назначением ЛФК пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо провести тест с физической нагрузкой (велоэргометрию или тредмил-тест) для оценки возможного риска осложнений и определения безопасного объёма и интенсивности физических упражнений.

Перечень сердечно-сосудистых заболеваний, при которых рекомендуется использование ЛФК

Лечебная физкультура рекомендуется в качестве обязательной составляющей программ реабилитации и вторичной профилактики:

• при артериальной гипертензии (гипертонической болезни);
• при ишемической болезни сердца (в т.ч. при стабильной стенокардии и после перенесенного инфаркта миокарда);
• при хронической сердечной недостаточности;
• после перенесенного инсульта;
• после кардиохирургических операций (аорто-коронарного шунтирования, ангиопластики, протезирования клапанов сердца и магистральных сосудов, трансплантации сердца);
• при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.

В США существуют отдельные рекомендации для проведения ЛФК при перечисленных патологических состояниях, а также у женщин и лиц пожилого возраста. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]

Лечебная физкультура при артериальной гипертензии (гипертонической болезни)

Регулярные физические упражнения снижают вероятность осложнений и позволяют снизить артериальное давление (АД) на 5-7 мм рт.ст., причём антигипертензивный эффект может сохраняться до 22-х часов после проведения занятия ЛФК [8].

Большинству пациентов рекомендуются упражнения умеренной интенсивности (ходьба, бег трусцой, плаванье, езда на велосипеде) 5-7 раз в неделю, продолжительностью не менее чем 30 минут в день (непрерывно или суммарно). Лица с предшествующим низким уровнем физической активности начинают занятия с 10-минутных упражнений, увеличивая их длительность на 5 минут с интервалом в одну неделю. Для оценки эффективности и безопасности физических нагрузок у лиц с артериальной гипертензией может применяться автоматическое мониторирование артериального давления. Интенсивность физических нагрузок контролируют по пульсу (частоте сердечных сокращений – ЧСС), которая должна находиться в пределах 70-85% от максимальной. Максимальная ЧСС (уд./мин.) рассчитывается по формуле: 220–возраст пациента.

Лечебная физкультура и реабилитация при ишемической болезни сердца

По современным представлениям, лечебная физкультура, как компонент реабилитации при острых формах ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и т.п.), должна начинаться со второго дня пребывания в стационаре при условии стабилизации состояния пациента. Сначала используется дыхательная гимнастика и физические упражнения для отдельных групп мышц. Далее, при отсутствии противопоказаний, необходимо провести субмаксимальный тест с физической нагрузкой (то же самое касается и стабильной стенокардии, а также перенесенного аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики с имплантацией стентов) для уточнения допустимого объёма и интенсивности физических упражнений в рамках общей тренировки.

Критериями прекращения теста являются появление признаков непереносимости нагрузки либо повышение частоты сердечных сокращений до 120 ударов/мин. Частота сердечных сокращений на момент прекращения теста считается пороговой, и во время последующих занятий лечебной физкультурой частота пульса не должна превышать 75% порогового уровня.

Сначала рекомендуются утренняя гимнастика без подъёма тяжестей, ходьба или велотренажёр, далее – бег трусцой, езда на велосипеде, плаванье и т.д.

Более детально программы упражнений лечебной физкультуры, принципы оценки риска, методы контроля эффективности и безопасности, перечни показаний и противопоказаний и т.п. при различных сердечно-сосудистых заболеваниях изложены в соответствующих руководствах [2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10].

Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

1. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. // Circulation. – 2006. – Vol.113. – P.2363-2372.
2. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration With the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. // Circulation. – 2005. – Vol.111. – P.369-376.
3. Cardiac Rehabilitation. A National Clinical Guideline. / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. – Janiary 2002. – 36 p.
4. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline. // Stroke. – 2005. – Vol.36. – P.100-143.
5. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease A Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). // Circulation. – 2003. – Vol.107. – P.3109-3116.
6. Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.  // Circulation.  – 2001. – Vol.104. – P.1694–1740.
7. Keteyian S.J., Levine A.B., Brawner C.A. et al. Exercise training in patients with heart failure. A randomized, controlled trial. // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol.124. – P.1051-1057.
8. Pescatello L.S., Franklin B.A., Fagard R. et al. Exercise and Hypertension. // Medicine & Science in Sports & Exercise. –  2004. – Vol. 36, Issue 3. – P.533-553.
9. Physical Activity and Public Health in Older Adults. Recommendation From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. // Circulation. – 2007. – Vol.116. – P.1-12.
10. Translating Research Into Practice for Healthcare Providers: The American Heart Association’s Strategy for Building Healthier Lives, Free of Cardiovascular Diseases and Stroke. // Circulation. – 2008. – Vol.118. – P.687-696.