Динаміка показників функції гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок в постменопаузі з ішемічною хворобою серця в процесі лікування

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються провідною причиною смерті жінок в Україні, причому більшість випадків припадає на ішемічну хворобу серця (ІХС). У структурі смертності в жіночій популяції серцево-судинні захворювання становлять близько 55%, тоді як у чоловіків - лише 43% [3, 4].

Дедалі більшу увагу привертає здоров’я жінок в пери- та постменопаузі. Сучасна демографічна ситуація в Україні, як і в інших країнах світу, характеризується постарінням населення, більш вираженим серед жінок. При цьому третя частина життя жінок припадає на менопаузу. В даний час кількість жінок старше 50 років становить  п’яту частини всього населення України (19,6%) і за прогнозами зростатиме [1, 2].

За даними Фремінгемського дослідження, менопауза належить до метаболічних факторів ризику ССЗ [9]. До настання менопаузи, ризик серцево-судинних захворювань y жінок складає 44% відносно ризику у чоловіків, після менопаузи і до 60 років ризик серцево-судинних захворювань в обох статей вирівнюється.

Нормальна функція репродуктивної системи в жінок фертильного віку є превентивним фактором розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби (ГХ). Незважаючи на те, що серцево-судинні захворювання у жінок розвиваються пізніше, ніж у чоловіків, перебіг їх значно важчий і характеризуються більшою агресивністю. Майже 2/3 жінок, що вмирають раптово, попередньо не мають ознак захворювання, а тому досить важливим є запобігання коронарній хворобі серця в жіночій популяції  [10].

Розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС) в постменопаузі пов’язують із дисбалансом вазоактивних факторів, зокрема збільшенням рівня вазоконстрикторів (ендотеліну-1, тромбоксану А2) та зниженням вазодилататорів (6-кето-ПГФ1а, оксиду азоту, простацикліну) [6]. Доведено, що гіпоестрогенія корелює із підвищенням рівня тригліцеридів, гемостатичних та гемореологічних факторів і підвищенням чутливості до сольового навантаження [9]. Зміни в системі гемостазу в умовах естрогенного дефіциту характеризуються прокоагулянтною та антифібринолітичною скерованістю [2].

Перебіг та ускладнення серцево-судинних захворювань у жінок мають ряд відмінностей від їх проявів у чоловіків. У жінок симптоми серцево-судинних захворювань менш виражені та менш специфічні. У багатьох з них розвиток ішемічної хвороби серця є більш повільним, супроводжується прогресуючою втомою, рідше розвивається класичний синдром стенокардії, що зумовлює більший ризик скритого прогресування серцевої недостатності та раптової смерті [4]. Саме тому останнім часом виникла необхідність у критичному перегляді всього спектра профілактики серцево-судинних захворювань у жінок. Багато в чому це пов'язано з результатами досліджень ефективності гормональної замісної терапії, згідно з якими вона може підвищити ризик серцево-судинних захворювань [10].

Існує різниця у профілактичних заходах у жінок та чоловіків. Дотепер недостатньо клінічних досліджень і результатів мета-аналізів серцево-судинних захворювань, проведених лише серед жінок, що може негативно впливати на діагностику та лікування цієї патології [3].

Досить довго частка жінок серед контингенту великих рандомізованих досліджень залишалася поза наглядом. Останнім часом ситуація змінилася на краще і все більше жінок включаються в дослідження та проведення профілактичних заходів. Однак даних, отриманих лише у жінок, недостатньо для обґрунтованих рекомендацій, які нерідко базуються на результатах, отриманих переважно у чоловіків. На жаль, Україна не є винятком, і проблема здоров'я жінок в нашій країні також не вирішена до кінця.

Існує тісний взаємозв’язок між функціональним станом щитоподібної залози та репродуктивною системою у жінок, опосередкований через гіпоталамо-гіпофізарну систему. Існує гіпотеза про наявність естрогенових рецепторів у тканині щитоподібної залози, що пояснює частіший розвитком тиреоїдної патології у жінок, ніж у чоловіків [5, 7].

Під час менопаузи наступає розбалансування функції яєчників та тиреоїдної системи, зменшується стимулюючий вплив естрогенів на продукцію тиреоїдних гормонів. За даним багатьох авторів, у цей період частота розвитку субклінічного гіпотиреозу (СКГ) у жінок коливається в широких межах і складає від 17,4 до 68,3%, що ймовірно пов’язано з наявністю естрогенових рецепторів у тканині щитоподібної залози, які реагують на фізіологічну гіпоестрогенію [7]. Критерієм субклінічного гіпотиреозу вважають збільшення базальної концентрації ТТГ у сироватці крові при нормальному рівні Т4 (тироксину). Такий стан системи гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза є найпоширенішим серед захворювань щитоподібної залози, особливо в жінок під час менопаузи [5].

Хоча субклінічний гіпотиреоз є практично лабораторним феноменом, який рідко супроводжується скаргами хворих, він призводить до важкого або середньої важкості перебігу клімактеричного синдрому. Субклінічний гіпотиреоз асоціює з частими порушеннями ліпідного метаболізму, зокрема із підвищенням проатерогенних фракцій ліпідів [5]. Розповсюдженість субклінічного гіпотиреозу у жінок з гіперхолестеринемією у 2 рази більша ніж у жінок із нормальним рівнем холестерину. Причина цієї залежності на даний час невстановлена. Результати Роттердамського дослідження дозволяють розцінювати субклінічний гіпотиреоз як незалежний фактор ризику розвитку та прогресування атеросклерозу, ІХС і гострого інфаркту міокарда [10].

Ставлення клініцистів до призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) L-Tироксином при СКГ залишається контроверсійним через складність контролю за лікуванням, малий інтервал дозування та можливість ятрогенного гіпертиреозу [8]. Тому існує необхідність подальшого вивчення патогенетичного впливу субклінічного гіпотиреозу на розвиток ішемічної хвороби серця, чіткого обґрунтування показів до його корекції, пошуку безпечних та ефективних методів лікування.

Метою дослідження було вивчити особливості функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та ліпідного спектру крові, встановлення їх патогенетичної ролі у розвитку та прогресуванні стенокардії у жінок в період менопаузи, одержання можливості розробити методи корекції виявлених порушень.

Обстежено 50 жінок в постменопаузі не менше <12 міс. з ішемічною хворобою серця (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК віком від 47 до 58 років (середній вік 53,2±4,6 р.). Проміжок часу після останньої менструації становив, в середньому, 23,4±4 міс. Хворі були рандомізовані на 3 співставимі за віком, тривалістю постменопаузи, рівнем фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів групи.

До першої групи увійшли жінки хворі на стенокардію із субклінічним гіпотиреозом, яким проводили стандартне лікування та замісну гормональну терапію малими дозами L-Tироксину (30 осіб); у другу ― жінки зі стенокардією та субклінічним гіпотиреозом, які одержували стандартне лікування (30 хворих). В контрольну групу увійшли жінки хворі на стенокардію без порушення функції гіпофізарно-тиреоїдної системи (20 хворих).

Пацієнтам, окрім загального клінічного обстеження, проводили оцінку загальноклінічної симптоматики клімактеричного синдрому (КС) за допомогою модифікованого менопаузального індексу (ММІ) Купермана в модифікації Уварової; ліпідного спектру крові, рівнів ФСГ, ЛГ, тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (fТ4) у крові за допомогою радіоімунологічного аналізу (РІА). Здійснювали реєстрацію ЕКГ, ехокардіографію, ультразвукове дослідження щитоподібної залози; призначали антиангінальну, метаболічну та симптоматичну терапію.

Гормональний профіль у всіх жінок відповідав періоду постменопаузи: спостерігалися високі рівні ЛГ та ФСГ (таблиця 1).

Таблиця 1. Показники фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів за даними радіоімунологічного аналізу

У першій і другій групах рівні тиреотропного гормону та вільного тироксину свідчили про наявність субклінічного гіпотиреозу. Середнє значення ММІ в контрольній групі склало 34,7±1,3 бала, у першій та другій – 55,2±2,7 бала, що свідчило про важчий перебіг клімактеричного синдрому у жінок із СКГ. Серед жінок із виявленим СКГ переважали особи з підвищеним ІМТ (28,7±1,8кг/см²). У контрольній групі ІМТ був у межах норми (23,4±1,38кг/см²).

У всіх 3-х групах були виявлені порушення ліпідного спектру крові. Зміни ліпідного спектру у хворих із СКГ характеризувались накопиченням проатерогенних фракцій ліпідів ― холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і зниженням рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Для жінок із СКГ найбільш характерною виявилась гіперліпідемія ІІа типу (збільшення переважно ЛПНЩ); для жінок без ознак порушення гіпофізарно-тиреоїдної функції ― гіперліпідемія ІІb типу (збільшення ЛПНЩ та ЛПДНЩ) та значне зниження ЛПВЩ. Рівень тригліцеридів у всіх групах хворих був на верхній межі норми.

Після проведення замісної гормональної терапії L-Tироксином протягом 3 міс. нормалізувались показники ліпідного спектру крові. Достовірно змінився рівень загального холестерину та ЛПНЩ (р<0,01). Рівень тригліцеридів вірогідно не змінився (р>0,05), ЛПВЩ – дещо підвищився (р>0,05). Встановлено, що рівень ЛПНЩ позитивно корелює із рівнем ТТГ і негативно із рівнем fT4. У групі хворих, які одержували стандартне лікування ішемічної хвороби серця, вірогідних змін ліпідного спектру крові не спостерігалось (таблиця 2).

Таблиця 2. Показники ліпідного спектру крові

На фоні проведення замісної гормональної терапії на 14-й день лікування рівні ТТГ достовірно знизились і досягли верхньої межі норми після 3-х місяців лікування. У групі хворих, які одержували стандартне лікування ішемічної хвороби серця вірогідних змін ТТГ не спостерігалось (таблиця 3).

Таблиця 3. Показники тиреотропного гормону та вільного тироксину за даними радіоімунологічного аналізу

Переносимість лікування в першій групі була оцінена як добра у 90% хворих, як задовільна – у 10%. В другій групі в 80% – як добра, в 20% – як задовільна.

Висновки

1. Перебіг клімактеричного синдрому у жінок в менопаузі із субклінічним гіпотиреозом є значно важчим ніж у жінок із нормальним функціональним станом гіпофізарно-тиреоїдної системи.
2. В обстеження пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом для оцінки індивідуального ризику ішемічної хвороби серця необхідно включати аналіз ліпідного спектру крові, результати якого можуть бути відхилені від нормальних показників, що є вагомим аргументом для призначення замісної гормональної терапії.
3. Терапія L-Tироксином дозволяє швидше корегувати стан субклінічного гіпотиреозу, добре переноситься хворими. Замісна гормональна терапія достовірно впливає на ліпідний спектр крові.

Заремба Є.Х., Шатинська-Мицик І.С.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Література

1. Децик О.З. Інтегральна характеристика стану здоров’я жінок в пери- і постменопаузі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006; 5: 101- 104.
2. Зелинский А.А., Чумак З.В. Лечение проявлений климактерического синдрома у женщин переходного периода на фоне гипотиреоза // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003; 4(16): 39-42.
3. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию: Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2001: 685с.
4. Нетяженко В.З., Барна О.М. Ішемічна хвороба серця у жінок: особливості факторів ризику // Український кардіологічний журнал. – 2003; 2:17-24.
5. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Шелковникова М.О. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы // Российский кардиологический журнал. – 2003;6(44): 5-9.
6. Татарчук Т.Ф., Регеда С.І., Сольський В.С. До питання про судинну патологію в жінок на тлі естрогенного дефіциту в постменопаузі // Нова медицина. – 2004; 3: 37-43.
7. Сыч Ю.П., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе // Проблемы эндокринологии. – 2004; 3 (50): 48-52.
8. Hak E.A., Pols A.P., Visser T.J. et al. Subclinical Hypothyroidism is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study // Annals of Internal Medicine. – 2000;132:270-278.
9. Kannel W.B. Metabolic risk factors for coronary heart disease in women: perspective from the Framingham Study // Am Heart J. – 1987: 2 (114):413-422.
10. Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J. et al. American Heart Association Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation. – 2004; 109: 672-693.