Лечение безболевой ишемии миокарда

По современным представлениям, такое лечение в первую очередь определяется формой ИБС, на фоне которой развилась безболевая ишемия миокарда [1, 2, 3, 7].

Лечение безболевой ишемии миокарда І типа (по классификации Cohn)

Как показало исследование SWISSI I (Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I), у лиц с безболевой ишемией миокарда на фоне бессимптомной ИБС (І тип ББИМ), выявленной тестами с физической нагрузкой (велоэргометрией) и верифицированной по данным стресс-эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда либо радионуклидной вентрикулографии, проведение антиишемической терапии (в дополнение к коррекции факторов риска ИБС) позволяет значительно улучшить прогноз [5].

Так, за 11,2±2,2 года наблюдения суммарная частота развития сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и острых коронарных синдромов, требовавших реваскуляризации и госпитализации, в группе антиишемической терапии составила 12%, в то время как в группе, где проводилась только коррекция факторов риска – 61%.

Антиишемическая терапия включала бета-адреноблокатор бисопролол в дозе 5-10 мг/сутки; антагонист кальция амлодипин в дозе 5-10 мг/сутки; молсидомин (нитратоподобный препарат) в дозе 4-12 мг дважды в день либо их комбинации.

Лечение начиналось с монотерапии одним из препаратов, при сохранении безболевой ишемии миокарда при велоэргометрии через 1 месяц доза препарата увеличивалась, при сохранении ББИМ через 3 месяца добавлялся ещё один препарат и т.д. Кроме этого, все пациенты данной группы получали аспирин в дозе 100 мг/сутки.

Коррекция факторов риска ишемической болезни сердца, проводившаяся в обеих группах, включала оптимизацию диеты, нормализацию массы тела, прекращение курения, регулярные физические упражнения и, при необходимости, – медикаментозную терапию гиперхолестеринемии (статины), сахарного диабета (антидиабетические препараты для приёма внутрь), артериальной гипертензии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Наиболее оптимальной антиишемической комбинацией было признано сочетание бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция длительного действия. Такое сочетание по антиишемической эффективности превосходило монотерапию каждым из изученных препаратов [5].

Лечение безболевой ишемии миокарда ІІ типа (по классификации Cohn)

Ко второму типу ББИМ относятся эпизоды безболевой ишемии миокарда, выявленные при амбулаторном (холтеровском) мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ), либо при проведении тестов с физической нагрузкой у лиц с ранее перенесенным документированным инфарктом миокарда.

В этом случае безболевая ишемия миокарда, как правило, не нуждается в верификации другими методами исследования, а препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы. В случае их недостаточной эффективности к ним рекомендуют добавлять антагонисты кальция длительного действия дигидропиридинового ряда (амлодипин или др.). Кроме того, такие пациенты нуждаются в пожизненном (при отсутствии противопоказаний) приёме антиагрегантов (аспирин и/или клопидогрель), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а также агрессивной коррекции факторов риска (см. выше) [3, 7. 8].

Лечение безболевой ишемии миокарда ІІІ типа (по классификации Cohn)

ББИМ при острых коронарных синдромах (включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию)

Проводится по общим стандартам лечения данных состояний, направленного на восстановление коронарного кровотока: тромболитическая и антиагрегантная терапия, по возможности – ургентная реваскуляризация миокарда (в большинстве случаев – чрескожная баллонная ангиопластика с имплантацией стентов), раннее применение бета-адреноблокаторов, статинов, ИАПФ, коррекция факторов риска.

При сохранении безболевой ишемии миокарда на фоне оптимального медикаментозного лечения по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ или тестов с физической нагрузкой в течение 1-2 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома и/или реваскуляризации необходимо проведение коронароангиографии для уточнения необходимости и возможностей плановой хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или чрескожная баллонная ангиопластика с имплантацией стентов) [1, 3, 7].

Все такие пациенты также нуждаются в пожизненном (при отсутствии противопоказаний) приёме препаратов вторичной профилактики ИБС: антиагрегантов (аспирин и/или клопидогрель), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и агрессивной коррекции факторов риска (см. выше).

ББИМ при стабильной стенокардии

Выявляется при амбулаторном мониторировании ЭКГ либо при проведении тестов с физической нагрузкой у лиц со стабильной стенокардией; в большинстве случаев не требует верификации другими методами исследования.

При сочетании безболевой ишемии миокарда и стабильной стенокардии (симптомной ишемии миокарда) применяются три основные группы антиишемических препаратов (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция длительного действия, нитраты и нитратоподобные вещества), а также их сочетания. Поскольку, по данным ряда исследований, в подавляющем большинстве случаев «пусковым» механизмом развития безболевой ишемии миокарда является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), преимущество в такой ситуации имеют бета-адреноблокаторы, а при их непереносимости или наличии противопоказаний к их приёму –  урежающие ЧСС антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) [4, 6, 8].

У некоторых пациентов причиной безболевой ишемии миокарда является вазоспазм без изменений ЧСС, при этом предпочтительно назначение длительно действующих антагонистов кальция. Отличить эти два механизма развития ББИМ можно при помощи амбулаторного мониторирования ЭКГ.

Всем пациентам со стабильной стенокардией также показан пожизненный приём препаратов вторичной профилактики ИБС и агрессивная коррекция факторов риска.

При сохранении эпизодов безболевой ишемии миокарда после нескольких месяцев оптимального медикаментозного лечения необходимо проведение коронароангиографии для уточнения необходимости и возможностей плановой хирургической реваскуляризации миокарда, однако в большинстве случаев такая процедура улучшает качество жизни, но не прогноз [4. 9].

ББИМ при вариантной стенокардии (Принцметала)

Выявляется практически во всех случаях только при амбулаторном мониторировании ЭКГ; очень редко – при случайной записи стандартной ЭКГ в покое. Поскольку данный вид стенокардии обусловлен исключительно спазмом крупных коронарных сосудов, бета-адреноблокаторы в данной ситуации противопоказаны. Наиболее эффективным считается назначение антагонистов кальция длительного действия, при необходимости – нитратов. Убедительных данных о влиянии медикаментозного лечения на прогноз при вариантной стенокардии пока не получено. При недостаточной эффективности консервативной терапии иногда применяется имплантация стентов в место спазма коронарной артерии. Поскольку значительный стеноз коронарных артерий у большинства пациентов при вариантной стенокардии отсутствует, однозначных доказательств преимущества такого лечения также пока нет.

Все эти лица тоже нуждаются в агрессивной пожизненной коррекции факторов риска.

«Новые» антиангинальные препараты и безболевая ишемия миокарда

Значение сравнительно недавно появившихся антиангинальных препаратов триметазидина, ивабрадина и ранолазина для лечения безболевой ишемии миокарда изучено недостаточно. Специальные исследования по эффективности терапии ББИМ проводились только для ранолазина и показали обнадёживающие результаты, однако этот препарат в Украине не зарегистрирован и недоступен.

Триметазидин официально рекомендован Европейским и Украинским обществами кардиологов в качестве дополнительного (к бета-адреноблокаторам, антагонистам кальция и нитратам) антиишемического препарата для лечения стабильной стенокардии. Однако нет данных, которые бы могли подтвердить его положительное влияние на прогноз у пациентов как с ББИМ, так и с симптомами стенокардии. Ивабрадин показал определённую эффективность в отношении улучшения прогноза при лечении стенокардии у лиц с сердечной недостаточностью и ЧСС более 70/минуту, однако достоверно неизвестно, насколько эти данные могут быть экстраполированы на всех лиц с безболевой ишемией миокарда.

Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

1. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent Myocardial Ischemia. // Circulation. – 2003. –Vol. 108: – P. 1263–1277.
2. Cohn P.F. A new look at benefits of drug therapy in silent myocardial ischaemia. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28(17). – P. 2053 - 2054.
3. Conti C.R. Silent cardiac ischemia. // Current Opinion Cardiol. –  2002 – Vol. 17. – P. 537-542.
4. Davies R.F., Goldberg A.D., Forman S. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation. – 1997. – Vol.95. – P. 2037–2043.
5. Erne P., Schoenenberger A.W., Zuber et al. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28(17). – P. 2110–2117.
6. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27(11). – P. 1341–1381.
7. Moriel M., Tzivoni D. Silent Myocardial Ischemia: An Update. // IMAJ. – 2002. –Vol. 2. – P. 848–852.
8. Von Arnim T. Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis. Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) follow-up. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 20–24.
9. Wijeysundera H.C., Nallamothu B.K., Krumholz H.M. et. al. Meta-analysis: Effects of Percutaneous Coronary Intervention Versus Medical Therapy on Angina Relief. // Ann. Intern. Med. – 2010. – Vol. 152(6). – P. 370–379.