вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Роль перинатальной патологии в развитии разных клинических форм энуреза

Клец Татьяна (добавил(а) 5 июля 2010 в 13:04)
Добавить статью Распечатать

Многими авторами изучалась резидуально-органическая недостаточность церебральных центров регулирования мочеиспускания при энурезе у детей (Зайцев В.И., Папаян А.В., Hellgren L.). При этом ведущее значение в формировании органических поражений нервной системы отводится наследственным факторам, процессам дизонтогенеза, перинатальной патологии (Зайцев В.И., von Gontard A.)

Доказано, что под влиянием указанных факторов формируется минимальная мозговая дисфункция (ММД) (Гузеева Н.В.), что лежит в основе патогенеза разнообразных клинических форм энуреза у детей.

В зарубежной литературе ММД зачастую отождествляется с «синдромом дефицита активного внимания» (Hellgren L.). Учитывая огромное социальное значение данной проблемы, ей уделяется много внимания в научном мире. Распространенность ММД или (DAMP) составляет от 20% до 35% (Гузеева Н.В., Hellgren L.).

Для изучения влияния перинатальной патологии и церебрально-органических факторов на формирование резидуально-органической недостаточности при разных клинических формах энуреза у детей было обследовано 111 детей в возрасте 5-15 лет с неврозоподобной формой энуреза. При этом первичный энурез был зарегистрирован в 84,6%, а вторичный – в 15,4% случаев.

Наряду с общеклиническим обследованием подробно изучалось течение беременности, родов и состояние ребенка в первые месяцы жизни. Церебрально-органические факторы устанавливали на основании данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) и показателей психического статуса. Запись ЭЭГ выполняли на восьмиканальном энцефалографе «Schwarzer-ED – 14» (Германия). Регистрацию биопотенциалов головного мозга проводили в условиях затемнения и тишины в состоянии расслабленного бодрствования пациента после предварительной 15–20-минутной адаптации. Регистрировали фоновую активность пациента, в положении полулежа с закрытыми глазами, а также характер биопотенциалов головного мозга после проведения функциональных проб в условиях моно- и биполярной записи. При анализе ЭЭГ учитывались возрастные особенности биоритмики головного мозга (Благосклонова Н.К. и др.). Биоэлектрическая активность головного мозга анализировалась по следующим параметрам: частота, амплитуда и выраженность высокочастотных (α и β) и медленных (θ и δ) волн, наличие очаговых и судорожных пароксизмов, локальные патологические изменения.

Исследование психического статуса пациентов проводили по общепринятой методике с помощью «Атласа для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека (под ред. Полищука И.А.,.Видренко А.Е,.Булаховой Л.А), а также с использованием авторской методики коллектива специалистов института дефектологии АПН Украины под ред. Стадненко Н.М. («Методика диагностики отклонений в умственном развитии младших школьников и старших дошкольников»).

Оценку психического статуса проводили по следующим параметрам: общий багаж знаний, речевая моторика, зрительная память, построение развернутой фразы в общении, речевая активность, зрелость эмоционально-волевой сферы, состояние логического мышления и тонкой моторики.

Результаты изучения особенностей перинатальной патологии (табл. 1) позволили установить, что неблагоприятное течение беременности (70,6%) и родов (82,3%) в целом чаще встречалась при вторичной форме энуреза, хотя диагностированная перинатальная энцефалопатия встречалась чаще при первичном энурезе (44,7%). Среди факторов риска в период беременности для всех форм энуреза были выделены: влияние нервных потрясений и заболевания матери (чаще отмечались ОРВИ и пиелонефрит), кроме того, 1/5 часть матерей находились в зоне жесткого радиационного излучения (20,2% – при первичной, и 23,6% – при вторичной форме). У большинства детей с энурезом наблюдалась разнообразная патология во время родов (табл. 1), при этом чаще отмечалось преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности и стимуляция родов, что может свидетельствовать о состоянии внутриутробной гипоксии и интоксикации плода, особенно при вторичной форме энуреза.

Таблица 1

Характеристика факторов риска перинатального периода при разных формах энуреза у детей (%)

Факторы

Первичный энурез (n=94)

Вторичный энурез (n=17)

1. Патология беременности

59,6

70,6

Нервные потрясения

39,4

52,9

Заболевания и токсикозы

44,7

47,05

Зона радиационного облучения

20,2

23,5

2. Патология родов

64,9

82,3

Преждевременное излитие околоплодных вод

28,8

23,5

Слабость родовой деятельности

24,5

35,3

Стимуляция родов

20,2

29,4

Обвитие плода пуповиной

14,9

17,6

Кесарево сечение

9,6

17,6

Стремительные роды

9,6

17,16

3. Признаки перинатальной энцефалопатии

44,7

29,4

Повышенная чувствительность к раздражителям

7,4

11,7

Нарушение ритма «сон – бодрствование»

57,4

17,6

Плач, крик, капризность

50

41,2

Явления гидроцефалии

5,3

-

Повышенный мышечный тонус

14,9

17,6

В ходе тщательного анализа анамнестических данных было установлено, что не у всех детей с энурезом на первом году жизни была диагностирована перинатальная энцефалопатия (44,7% – при первичном и 29,4% – при вторичном энурезе). Тем не менее, у большинства наблюдаемых детей в первые месяцы жизни отмечалась повышенная чувствительность к раздражителям, чаще к шумам, нарушение ритма «сон – бодрствование» (более половины детей при первичном энурезе – 57,4%), в 50% случаев – плач, крик, капризность и требовательность, а также другие признаки перинатальной энцефалопатии, что стали основой для формирования минимальной мозговой дисфункции у детей с энурезом.

Особенности проявлений резидуально-органической недостаточности церебральных центров у энуретиков устанавливались с помощью ЭЭГ и психического тестирования (табл. 2). Привлекает внимание тот факт, что первичный энурез развивается чаще на фоне диффузного поражения головного мозга (36,2% против 11,8%) с признаками незрелости его биоэлектрической активности (26,5% против 17,6%) при относительно низкой очаговости поражений, более значительно выраженной слева (S>D). Это подтверждает дизонтогенетическую природу формирования ММД при первичном энурезе у детей. В свою очередь, резидуально-органическая недостаточность при вторичном энурезе отличается локальной и фокальной корковой патологией (52,9% против 38,3%), более выраженной в правом полушарии (D>S), что объясняет энцефалопатические изменения ММД при данной форме заболевания.

Таблица 2

Характеристика церебрально-органических факторов риска при разных формах энуреза у детей (%)

Факторы

Первичный энурез (n=94)

Вторичный энурез (n=17)

Резидуально-органическая недостаточность ЦНС по ЭЭГ

Признаки диффузного поражения головного мозга

36,2

11,8

Дисфункция диэнцефальных структур

26,6

35,3

Незрелость электрической активности мозга

26,6

17,6

Ослабленная реакция десинхронизации

27,7

29,4

Очаговость

38,3 (S>D)

52,9 (D>S)

Повышенная судорожная готовность

22,3

29,4

Церебрастенические расстройства

Повышенная отвлекаемость

59,6

17,6

Снижение памяти

32,9

41,2

Замедление мышления,
неорганизованность

23,4

-

Нарушение высших корковых функций

Нарушения речи, тонкой моторики, пространственного восприятия

73,4

17,6

Нарушение конструктивного праксиса, зрительно-моторной координации, зрительно-пространственного восприятия

9,6

58,8

Как видно из табл. 2, церебрастенические расстройства (за исключением снижения памяти – 41,2% против 32,9%) наиболее выражены при первичной форме энуреза, что также характерно для дизонтогенетической формы ММД. Кроме того, исследование высших корковых функций доказало (табл. 2), что при первичном энурезе у детей чаще выявляются нарушения регуляторных функций в звене контроля, что проявляется недостаточностью речевой моторики, зрительно-моторной координации и автоматизацией движений и действий (73,4% против 17,6%). При вторичной же форме энуреза чаще отмечаются нарушения речевой моторики, фонематического слуха, затруднений в построении развернутой фразы, слабая пространственная ориентация, зеркальность, сложности зрительного восприятия (58,8% против 9,6%).

Эти данные свидетельствуют о нарушении регуляторных функций не только в звене контроля, но и в программировании деятельности и подтверждают энцефалопатический характер ММД при вторичном энурезе у детей.

Таким образом, установленные особенности влияния патологических факторов в перинатальном периоде и создают определенную картину резидуально-органической недостаточности при разных формах энуреза у детей.

Установлено, что в патогенезе первичной формы энуреза значительную роль играют изменения состояния ребенка в первые месяцы жизни, то есть, признаки перинатальной энцефалопатии, особенно нарушения ритма «сон – бодрствование», что приводит к задержке дозревания нервных структур головного мозга и способствует формированию дизонтогенетического типа резидуально-органической недостаточности церебральных центров регулирования мочеиспускания.

В патогенезе вторичного энуреза у детей особое значение имеют влияния патологических факторов во время беременности и родов, которые приводят к развитию внутриутробной гипоксии и интоксикации плода и способствуют формированию более глубоких изменений головного мозга в виде энцефалопатического типа резидуально-органической недостаточности, при этом подобные изменения церебральных центров приводят к развитию энуреза не сразу после рождения, а в более поздние сроки.

Татьяна Клец
врач-педиатр высшей категории,
кандидат медицинских наук

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»