Комплексный подход: ESCEO представило новые рекомендации по лечению остеоартрита

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний костно-мышечной системы (ESCEO) пересмотрело рекомендации касательно алгоритма лечения ОА коленного сустава от 2014 года. Обновленный алгоритм¹, включающий в себя пошаговый подход и объединяющий 15 рекомендаций по лечению, был построен на основе анализа последних публикаций, посвященных безопасности парацетамола, НПВС и симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА (SYSADOAs).

«Учитывая недавно полученные доказательства эффективности и безопасности, общество ESCEO представило обновленные практические рекомендации для лечащих врачей, которые применимы в Европе и на международном уровне. Это единственный пошаговый подход к лечению ОА, содержащий предложения для комбинированной терапии. Существующие рекомендации не включают в себя алгоритм лечения, который отдает приоритет вмешательству в данную последовательность действий, и не содержат предложений для комбинированной терапии, поскольку в большинстве рекомендаций приводится соотношение выгоды к риску только для отдельных процедур», — президент ESCEO, профессор Жан-Ив Регинстер.

Обновленные рекомендации предполагают, что применение хронических симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА (SYSADOAs), таких как рецептурный глюкозамина сульфат кристаллический(рКГС) и/или хондроитин сульфат (ХС) с использованием парацетамола исключительно для краткосрочного обезболивания, является более безопасным и предпочтительным подходом к лечению. Рецептурный глюкозамина сульфат кристаллический последовательно ассоциируется с долговременным уменьшением боли, улучшением физической функции сустава, тормозит развитие денегеративных процессов в суставах, замедляя сужение суставной щели, а также экономически эффективен.

Рабочая группа ESCEO предписывает сильную рекомендацию для применения рецептурного глюкозамина сульфата кристаллического (рКГС) в рамках длительного основного лечения ОА коленного сустава в рамках шага 1 и не одобряет применение других лекарственных форм глюкозамина.

Глюкозамин и хондроитин часто выпускают в комбинации как пищевые добавки, однако комбинированные препараты могут иметь различное фармацевтическое качество². Исследования, которые проводились, чтобы определить какую-либо дополнительную пользу от применения данных препаратов в комбинации, показали противоречивые результаты³. В недавнем РКИ с участием 164 пациентов с ОА коленного сустава 2-й или 3-й степени тяжести по рентгенологическим критериям Kellgren и Lawrence и болью в колене от средней до тяжелой степени, которые принимали хондроитин сульфат (в дозе 1200 мг) в сочетании с глюкозамина сульфатом (в дозе 1500 мг) один раз в сутки или плацебо, было продемонстрировано отсутствие превосходства доступной комбинации глюкозамина и хондроитина над плацебо по степени уменьшения боли в суставе и функциональных нарушений у пациентов с клинически манифестным ОА коленного сустава длительностью свыше 6 месяцев⁴. Это явление может быть связано с тем, что хондроитин сульфат способен нарушать всасывание глюкозамина, снижая его биодоступность на 50–75 %⁵. Таким образом, применение глюкозамина и хондроитина в комбинации не рекомендуется.

Рабочая группа ESCEO предписывает слабую рекомендацию для применения комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата в рамках основного лечения на уровне шага 1 ввиду отсутствия лекарственных средств, содержащих оба этих препарата в рецептурных формах, и недостаточно убедительных доказательств пользы существующих безрецептурных средств.

Если терапия первого шага недостаточна для контроля симптомов ОА средней тяжести, то улучшения можно достичь с помощью таких медикаментозных средств, как периодические или более длительные циклы приема пероральных НПВС, входящих во второй шаг алгоритма ESCEO. Однако НПВС, за исключением целекоксиба, который показал статистически значимое влияние на уменьшение боли, не следует использовать для длительного лечения из-за отсутствия данных об эффективности и профиле безопасности этих препаратов. Также рекомендуется снизить использование парацетамола в качестве фоновой терапии из-за побочных эффектов, которые обнаружили себя как в общей популяции, так и у больных ОА.

В целом, алгоритм остается сочетанием медикаментозных методов лечения (15 рекомендаций по лечению) с акцентом на безопасность препаратов и параллельное использование немедикаментозных средств и базовых методов, включающих образование пациента, контроль за весом и программы упражнений. Алгоритм состоит из четырех этапов: 1) базовая терапия; 2) расширенное медикаментозное воздействие для пациентов, испытывающих постоянные симптомы; 3) последние попытки медикаментозного воздействия перед операцией; 4) лечение болезни на завершающей стадии и операция (рис. 1).

1. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO)), Olivier Bruyerea, Germain Honvoa, Nicola Veronesec et al., 2019)
2. Santos GR, Piquet AA, Glauser BF, Tovar AM, Pereira MS, Vilanova E, et al. Systematic analysis of pharmaceutical preparations of chondroitin sulfate combined with glucosamine. Pharmaceuticals (Basel) 2017;10(2). https://doi.org/10.3390/ph10020038.
3. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD005614. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005614.pub2.,88–90
4. Roman-Blas JA, Castaneda S, Sanchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G, Group CGCTS. Combined treatment with chondroitin sulfate and glucosamine sulfate shows no superiority over placebo for reduction of joint pain and functional impairment in patients with knee osteoarthritis: a six-month multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol 2017;69(1):77–85. https://doi.org/10.1002/art.39819
5. Altman RD. Glucosamine therapy for knee osteoarthritis: pharmacokinetic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2009;2(4):359–71. https://doi.org/10.1586/ecp.09.17.
6. Jackson CG, Plaas AH, Sandy JD, Hua C, Kim-Rolands S, Barnhill JG, et al. The human pharmacokinetics of oral ingestion of glucosamine and chondroitin sulfate taken separately or in combination. Osteoarthritis Cartilage 2010;18 (3):297–302. https://doi.org/10.1016/j.joca.2009.10.013
7. O. Bruyère et al. / Seminars in Arthritis and Rheumatism 00 (2019) 1_14 https://docplayer.ru/48229273-Seminary-po-artritu-i-revmatizmu.html

Рис. 1. Пошаговый алгоритм лечения остеоартрита коленного сустава ESCEO ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2, ХС — хондроитина сульфат, ССС — сердечно-сосудистая система, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ГС — глюкозамина сульфат, ВС — внутрисуставно, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, ИПП — ингибиторы протонной помпы, SYSADOA — симптоматические препараты замедленного действия для лечения остеоартрита (Symрtomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis), ОА — остеоартрит.