Эплетор в лечении хронической сердечной недостаточности

Этим обусловлено постоянное стремление усовершенствовать методы терапии ХСН, добавляя к основной схеме лечения новые препараты. В последние годы все большее значение придается группе блокаторов рецепторов альдостерона.

Использование блокаторов альдостерона претерпело значительную эволюцию за последние десятилетия. Изначально их применяли только в качестве калийсберегающих мочегонных средств для предупреждения гипокалиемии, вызванной применением петлевых и тиазидных диуретиков. Однако в последнее время это применение во многом утратило актуальность в связи введением в практику ингибиторов АПФ.

Альдостерон в патогенезе ХСН

Новый взгляд на лечение с помощью блокаторов рецепторов альдостерона был связан с уточнением роли альдостерона в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Хорошо известно действие альдостерона на водно-солевой обмен. Его повышенный уровень при ХСН ведет к усилению реабсорбции ионов натрия в дистальных отделах почечных канальцев и увеличению выведения ионов калия и магния. Это является причиной отеков, гиперволемии и аритмий.

Было доказано, что помимо этих, хорошо известных, действий, длительное повышение уровня альдостерона вызывает органические поражения сердечнососудистой системы. К ним относятся гипертрофия миокарда, а также усиление развития соединительной ткани в сердце и артериальных стенках. Кроме этого, альдостерон увеличивает локальное периваскулярное воспаление и повышает апоптоз кардиомиоцитов. Считается, что гиперальдостеронизм является причиной гипертрофии, интерстициального фиброза миокарда и периваскулярного фиброза при ХСН. Кроме этого, следует упомянуть следующие эффекты гиперальдостеронизма:

• повышение чувствительности артерий к действию норадреналина, ангиотензина II и других вазоконстрикторных факторов,
• увеличение уровней ингибитора активатора плазминогена (PAI-1),
• усиление эффектов ангиотензина благодаря повышению активности АТ1-ангиотензиновых рецепторов,
• центральное гипертензивное действие,
• нарушение функции эндотелия (снижение синтеза оксида азота и простациклина),
• нарушение барорефлекторной регуляции кровообращения.

Таким образом, место альдостерона в патогенезе ХСН сложно недооценить.

Также следует вспомнить, какие механизмы способствуют гиперальдостеронизму при ХСН. Первый из них – повышение уровня альдостерона под действием ангиотензина II на рецепторы I типа в коре надпочечников. Второй – снижение печеночного клиренса альдостерона вследствие уменьшения перфузии печени. Причины этого феномена установлены не полностью. Этим двойным механизмом и объясняется, почему подавление активности ренин-ангиотензиновой системы ингибиторами АПФ не дает удовлетворительного контроля уровня альдостерона. Вследствие этого, для нивелирования негативного действия альдостерона на сердечнососудистую систему требуется применение более специфических препаратов – блокаторов рецепторов альдостерона.

Блокаторы рецепторов альдостерона в лечении ХСН

На сегодняшний день использование блокаторов рецепторов альдостерона считается важным фактором, способным улучшить исход ХСН. Выделим ряд эффектов этой группы лекарств на сердечнососудистую систему. Экспериментально установлено, что под их действием снижается активация фибробластов и синтез коллагена, уменьшается отложение коллагена в не пораженных инфарктом областях, замедляется интерстициальный фиброз, снижается апоптоз кардиомиоцитов, увеличивается NO-зависимая вазодилятация, снижается напряжение стенок левого желудочка, снижается уровень норадреналина в крови, снижается электрическое ремоделирование миокарда после инфаркта. Клинические исследования показали, что блокаторы рецепторов альдостерона:

• увеличивают доступность NO,
• снижают уровень маркеров фиброза (проколлагена III типа),
• снижают интерстициальный фиброз миокарда, нивелируют неблагоприятное влияние участка некроза после инфаркта миокарда на растяжение,
• снижают массу миокарда,
• улучшают параметры вариабельности сердечного ритма,
• повышают барорелекторную чувствительность,
• улучшают систолическую и диастолическую,
• снижают риск общей и сердечнососудистой смертности, внезапной сердечной смерти и повторных госпитализаций при сердечной недостаточности III-IV класса.

Блокаторы альдостероновых рецепторов значительно укрепили позиции в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 2005 года. На данный момент они могут рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при лечении ХСН. Во многом причиной этому стало завершение исследования EPHESUS, в котором использовался препарат эплеренон. Ранее, в 1999 году, исследование RALES уже показало, что использование спиронолактона, неселективного препарата этой группы, при ХСН III-VI ФК снижает риск смерти (внезапной и от прогрессирования ХСН) на 27%, а частоту госпитализаций по поводу ХСН – на 30,4%.

По типу действия выделяют селективные и неселективные блокаторы альдостероновых рецепторов. Первые (спиронолактон), параллельно с действием на рецепторы альдостерона, связываются также с андрогеновыми, прогестероновыми и глюкокортикоидными рецепторами. Это является причиной развития специфических побочных эффектов. Вторые (эплеренон) действуют только не рецепторы альдостерона, являясь более безопасными.

Эплетор в лечении ХСН

Эффективность эплеренона при ХСН имеет хорошую доказательную базу. Результаты крупного плацебоконтролируемого исследования EMPHASIS-HF (в него были включены пациенты с ХСН II ФК и ФВ ЛЖ <35%) подтвердили, что препарат снижает риск смертности по любой причине на 24%, риск госпитализации по поводу ХСН – на 42%, а риск госпитализации по любой причине – на 23%. Сердечнососудистый риск (сердечнососудистая смерть или госпитализация по поводу ХСН) снизился на 37%. При этом, на эффективность эплеренона не влияли пол, возраст и сопутствующие патологии. Препарат хорошо переносился, а частота гиперкалиемии при его применении была лишь на 4,6% выше, чем в группе плацебо. Таким образом, добавление эплеренона к стандартной схеме терапии достоверно улучшало прогноз ХСН как ишемической, так и не ишемической этиологии.

Исследование EMPHASIS-HF стало причиной изменений и в украинских рекомендациях по лечению ХСН 2011 года. Эплеренон рекомендуется пациентам с ХСН II-IV ФК при фракции выброса левого желудочка меньше 35%. В рекомендациях отмечено, что эплеренон улучшает прогноз и снижает риск госпитализаций, связанных с декомпенсацией кровообращения.

При лечении ХСН перед врачом становится проблема выбора: использовать неселективный препарат (спиронолактон) или селективный (эплеренон). Учитывая, что эффективность обоих лекарств была доказана, следует обратить внимание на определенные преимущества эплеренона.

Благодаря своей селективности, эплеренон не влияет на андрогеновые, эстрогеновые и прогестиновые рецепторы. Поэтому при его применении не развиваются такие побочные действия, как снижение потенции, гинекомастия, дисменорея и боль в молочных железах. Кроме этого, у него более быстрое начало действия.

Таким образом, мы видим, что эплеренон является препаратом, который существенно улучшает прогноз при ХСН, снижая риск госпитализации и смерти. Более того, его высокая селективность способствует лучшей переносимости и возможности более широкого назначения.

Эплетор производства Борщаговского химико-фармацевтического завода – один из препаратов эплеренона на украинском рынке. Он выпускается в таблетках по 25 и 50 мг.

Лечение следует начинать с дозы 25 мг 1 раз в сутки с последующим титрованием дозы в течение 4 недель до достижения целевой дозы 50 мг 1 раз в сутки под контролем уровня калия в сыворотке крови.

Препарат может быть использован только по назначению лечащего врача, установление дозы и кратности проводиться согласно данным лабораторных показателей, что позволяет утверждать невозможность самолечения посредством данного препарата.

Пациенты, принимающие эплеренон, должны быть проинформированы о том, что при лечении эплереноном нельзя применять препараты калия, заменители соли, содержащие калий, или принимать любые препараты без консультации врача, который назначил эплеренон.

Побочные реакции: гриппоподобный синдром, гиперкалиемия, головокружение, артериальная гипотезия, кашель, сыпь и др.

Условия хранения. В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Категория отпуска. по рецепту.

С полной инструкцией к препарату можно ознакомиться на сайте www.bhfz.com.ua

Свид. № UA /12623/01/02 от 07.12.2012