Диагностика целиакии

Диагностика целиакии: основные понятия

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц при употреблении в пищу глютенсодержащих продуктов. Для целиакии характерно развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с синдромом мальабсорбции.

Ведущую роль в развитии целиакии играет глютен – белок, содержащийся в определенных злаках (пшеница, рожь, ячмень, овес). Для целиакии характерно сохранение постоянной (пожизненной) непереносимости глютена.

Заболевание проявляется клинически в период, когда в диету ребенка вводят продукты, содержащие злаковые - пшеницу, рожь, ячмень или овес. Клинические проявления целиакии могут возникнуть через несколько дней после включения глютена в диету ребенка, но могут начаться и через несколько недель, месяцев или лет. В ряде случаев заболевание впервые проявляется уже у взрослого человека или обнаруживается случайно при обследовании тонкой кишки (обнаружение атрофии кишечных ворсинок). Таким образом, для целиакии характерен латентный период, который имеет различную протяженность.

Классическая целиакия с хронической диареей и синдромом мальабсорбции наблюдается редко, чаще заболевание протекает скрыто и проявляется аутоиммунными нарушениями или селективными нарушениями всасывания.

Разнообразие форм целиакии объясняется разной степенью чувствительности к глиадину, протяженностью поражения тонкой кишки и аутоиммунными нарушениями. Все это существенно затрудняет диагностику целиакии.

Распространенность скрытых форм целиакии составляет 1% общей численности населения. Ценность активного выявления скрытых форм целиакии (диагностики целиакии) объясняется тем, что под влиянием лечения целиакии (аглютеновой диеты) исчезают или существенно уменьшаются аутоиммунные проявления заболеваний, связанных с целиакией, снижается риск онкологических заболеваний.

Диагностика целиакии: кого тестировать?

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, диагностика целиакии с целью исключения (или подтверждения) наличия заболевания проводится у лиц, принадлежащих группам риска, а также у пациентов, жалующихся на определенные симптомы.

Диагностика целиакии, группы риска:

• Родственники 1-й линии;
• Синдром Down;
• Сахарный диабет І типа;
• Дефицит IgA;
• Синдром Turner;
• Синдром Williams;
• Аутоиммунный тиреоидит.

Диагностика целиакии, пациенты с симптомами:

• Персистирующая диарея;
• Хронический запор и рвота;
• Рецидивирующая абдоминальная боль;
• Плохая прибавка в весе;
• Идиопатическая низкорослость;
• Стойкая железодефицитная анемия;
• Гипоплазия эмали постоянных зубов;
• Задержка полового созревания.

Для диагностики целиакии (активного выявления целиакии) в группах повышенного риска применяют иммунологические методы. В крови определяют антитела к глиадину (АГА), аутоантитела к эндомизию (АЭМА) и тканевой трансглутаминазе (АТТГ).

Диагностика целиакии: серологические тесты

Серологические тесты в ходе диагностики целиакии целесообразно использовать:

• на предварительном этапе диагностики при подозрении на целиакию;
• при скрининговых исследованиях населения, у лиц группы риска;
• при проведении нагрузок глютеном;
• при наблюдении больных целиакией, для контроля за соблюдением безглютеновой диеты.
  • 1 стадия целиакии, согласно классификации Marsh, представлена слизистой оболочкой с нормальной архитектоникой кишечных ворсин и крипт, но с увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсин.
  • 2 стадия характеризуется увеличением глубины крипт с усилением пролиферативной активности энтероцитов при сохраненной архитектонике кишечных ворсин и увеличенном количестве МЭЛ. Нарушается нормальное соотношение высоты ворсин/глубины крипт.
  • 3 стадия, названная деструктивной, характеризуется существенным снижением высоты кишечных ворсин.

    Эта стадия в дальнейшем была разделена на три подстадии:

    • Снижение соотношения высоты ворсин/глубины крипт до 1:1 характеризует Marsh 3а.
    • Субтотальная атрофия ворсин, при которой очертания отдельных ворсин еще различимы, характерна для Marsh 3б,
    • При Marsh 3с наблюдается полная атрофия ворсин, и слизистая оболочка тонкой кишки становится похожей на слизистую оболочку толстой кишки.

Следует отметить, что диагностику целиакии несколько осложняет тот факт, что каждый из этих серологических тестов не является безусловным маркером целиакии, их положительные результаты следует рассматривать лишь как вероятностный фактор наличия заболевания (табл.1).

Таблица 1. Информативность серологических тестов при диагностике целиакии

Тест	Чувствительность, %	Специфичность, %	Положительная оценка, %	Отрицательная оценка, %
АЭМА	85-98	97-100	98-100	80-95
АТТГ	95-100	94-100	80-95	96-100
IgA АГА	75-90	82-95	28-100	65-100
Ig G АГА	69-85	73-90	20-95	41-88

В ходе диагностики целиакии пациентам, у которых обнаруживают повышенные концентрации антител, проводят морфологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки. Исследуют биоптаты дистального отдела тонкой кишки, поскольку именно в этом отделе развиваются наиболее выраженные изменения структуры слизистой оболочки, названные атрофической энтеропатией. Необходимо исследовать 4-6 фрагментов из разных участков вдоль длины кишки, учитывая возможность мозаичного поражения слизистой оболочки.

Стадии изменений морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии впервые описал M. N. Marsh. Предложенная им классификация неоднократно модифицировалась с целью удобства использования в клинической практике при диагностике целиакии (табл. 2).

Таблица 2. Диагностика целиакии, модифицированная классификация M.N.Marsh

	Тип 0	Тип 1	Тип 2	Тип 3а	Тип 3б	Тип 3с
МЭЛ	< 40	> 40	> 40	> 40	> 40	> 40
Крипты	Норма	Норма	Гипертрофия	Гипертрофия	Гипертрофия	Гипертрофия
Ворсины	Норма	Норма	Норма	Умеренная атрофия	Выраженная атрофия	Отсутствуют

Диагностика целиакии не представляет трудностей на 3 стадии Marsh, т.е при обнаружении атрофии ворсинок. Однако у многих больных аутоиммунное воспаление не достигает стадии атрофии ворсинок, ограничиваясь 1 и 2 стадиями Marsh. Поэтому у части больных с малосимптомным и атипичным течением, диагностика целиакии вызывает определенные затруднения. Для постановки диагноза «целиакия» необходима оценка результатов серологических тестов и гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки.

Диагностика целиакии: классификация M. N. Marsh для клинической постановки диагноза

Марш 3 – высокая вероятность целиакии. Если ТТГ и/или АЭМА+, то целиакия.

Марш 2 – целиакия менее вероятна. Если ТТГ и/или АЭМА+, то целиакия.

Если ТТГ и/или АЭМА–, то необходимо исключить другие причины.

Марш 1 – не специфично для целиакии. Если ТТГ и/или АЭМА+, то целиакия.

Если ТТГ и/или АЭМА–, то необходимо уточнять диагноз.

Диагностика целиакии очень ответственна, так как это заболевание требует пожизненного соблюдения аглютеновой диеты. Ложный диагноз обрекает больного на бессмысленное соблюдение такого рода режима питания.

Главным доказательством правильно поставленного диагноза «целиакия» является обратное развитие морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки после лечения аглютеновой диетой.

Черненко Виктория,
кандидат медицинских наук