Патологія дванадцятипалої кишки при деструктивному панкреатиті

Гострий деструктивний панкреатит належить до захворювань, при яких в патологічний процес втягуються різні органи та анатомічні структури черевної порожнини та заочеревинного простору. Така особливість захворювання зумовлена варіабельною топографією поширення некрозу в підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині з формуванням так званих "некротичних доріг". Серед численних топографічних та морфологічних варіантів патологічних змін при деструктивному панкреатиті окрему проблему створює некроз тканин головки та тіла підшлункової залози з його поширенням в ретродуоденальний, мезоколярний та правий параколярний/паранефральний простори. При такому ураженні, в патологічний процес, як правило, втягнута дванадцятипала кишка, що нерідко змушує вносити корективи в хірургічну тактику при деструктивному панкреатиті. Для того, щоб вивчити особливості патології дванадцятипалої кишки при деструктивному панкреатиті було проаналізовано випадки 79-ти хворих на гострий деструктивний панкреатит. Вік хворих коливався в межах 17–80 років; жінок – 37, чоловіків – 42.

Методи обстежень хворих включали:

• загальноклінічні дослідження;
• ендоскопічні дослідження;
• рентгенологічні дослідження.

Виключно консервативна терапія проводилася з позитивним ефектом 14-м пацієнтам. Оперативне втручання проведено 65-м особам у зв’язку:

• з відсутністю ефекту від консервативної терапії;
• наростанням інтоксикації та розвитком септичних ускладнень.

Хірургічна тактика полягала в дренуванні септичних вогнищ з проточним промиванням при панкреатичних абсцесах, або накладанні ретроперітонеостом з програмованими релапаротоміями – при некротичному панкреатиті.

У 36-ти осіб спостерігалось ураження правої частини підшлункової залози та заочеревинного простору (головка, тіло залози, мезоколярна, параколярна / паранефральна клітковина справа). Клінічна симптоматика проявлялась функціональними розладами пасажу по дуоденальному тракту або ознаками розвитку дуоденальних нориць.

Результати досліджень показують, що клінічна симптоматика, яка пов’язана із втягненням в патологічний процес дванадцятипалої кишки була варіабельною.

На перший план виступали ознаки порушення прохідності по дуоденальному тракту, що клінічно проявлялось нудотою та блюванням. При цьому диспептичні явища утримувались і після стихання фази ферментемії на фоні формування панкреатичного інфільтрату або абсцесу.

З патогенетичної точки зору, порушення пасажу по дванадцятипалій кишці розвивались внаслідок поєднання вторинних запальних змін в її слизовій та механічного її стиснення збільшеною головкою підшлункової залози, або інфільтративно зміненою заочеревинною клітковиною. На це вказували і результати рентгенологічного обстеження.

До рентгенологічних симптомів ураження дуоденального тракту, які виявлялись при панкреонекрозі, належали:

• збільшення дуоденальної петлі із вдавленням по її внутрішньому контуру;
• дифузна гіпотонія або дискинезія з чередуванням ділянок здуття та спазму дванадцятипалої кишки, парез її цибулини та набряк слизової;
• зміщення вниз дуоденоеюнального згину.

Ознаки вторинного запально-ерозивного ураження дуоденальної слизової виявлено у 9-ти пацієнтів під час фіброгастродуоденоскопії.

Діагностовано:

• у однієї пацієнтки виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, яка на фоні гострого панкреатиту ускладнила перебіг захворювання кровотечею з виразки.
• клінічна картина високої кишкової непрохідності виявлена у 2-х хворих, але трактувати її як дуоденальну - некоректно; причина непрохідності була пов’язана із компресією першої петлі jejunum, фіксованої до некротизованої ділянки брижі поперечно-ободової кишки.

Дані спостереження (як і дані літератури) вказують, що дуоденальна дисфункція (причина блювання) спричиняється запаленням та екстрадуоденальною компресією значно частіше, ніж справжнім стенозом.

Друга група хворих представлена 5-ма пацієнтами з дуоденальними норицями. Клінічно назване ускладнення проявлялось появою дуоденального вмісту по дренажах. Своєчасно проведене первинне хірургічне дренування у 4-х хворих запобігло розвитку перитоніту. У 1-го пацієнта воно виявилось неадекватним, що зумовило розвиток дифузного перитоніту та необхідність релапаротомії.

Ґенез нориць був різним, що зумовлювало і диференційовану хірургічну тактику:

• у 2-х хворих нориці були результатом ятрогенного пошкодження втягнутої в інфільтрат дванадцятипалої кишки під час її мобілізації - первинно виконано дуоденорафію, після якої виникла недостатність швів;
• у 3-х пацієнтів назване ускладнення розвинулося в результаті ерозії стінки кишки, яка прилягала до піогенної капсули панкреатичного абсцесу, а дуоденальні нориці утворились після його розкриття на фоні триваючої гнійної ексудації та секвестрації некротизованих тканин.

Хірургічна тактика у хворих з переважним ураженням правої половини підшлункової залози та заочеревинного простору була направлена на профілактику дуоденальних нориць, поширення перитоніту, а також на забезпечення можливості збору та реінфузії дуоденального вмісту в тонку кишку поряд із повноцінним ентеральним харчуванням.

Перелічені принципи дотримувались шляхом :

• дренування парадуоденальних зон деструкції з виведенням дренажів через контрапертуру в правій поперековій ділянці – в усіх пацієнтів;
• назоінтестінальної інтубації початкового відділу тонкої кишки – у 14-ти хворих;
• інтубації через підвісну еюностому – у 9-ти хворих;
• інтубації через дуоденостому – у 1-го хворого;
• введення зібраного дуоденального вмісту та сумішей для ентерального харчування через інтубаційний зонд.

Автори наголошують на важливість вибору методу інтубації початкового відділу тонкої кишки.

При наявності у хворих клінічних ознак функціональних порушень дуоденального пасажу та відсутності протипоказів зі сторони дихальної системи перевага віддавалась назоінтестінальній інтубації.

При наявності нориці, або високому ризику її розвитку доцільне накладання підвісної еюностоми.

Поряд з оперативним лікуванням при патології дванадцятипалої кишки застосовувались заходи консервативної терапії. Для ліквідації запальних змін та функціональних евакуаторних порушень використовувались Н-2 блокатори, сукральфат, метоклопрамід. При наявності нориць доцільне тривале ентеральне зондове живлення (через дуодено-/еюностому) та призначення сандостатину.

Враховуючи вище викладене, можна констатувати, що:

• перебіг гострого деструктивного панкреатиту з переважним ураженням правої половини підшлункової залози та заочеревинного простору супроводжується втягненням в патологічний процес дванадцятипалої кишки;
• ураження дванадцятипалої кишки при панкреонекрозі проявляється функціональними моторно-евакуаторними розладами пасажу та дуоденальними норицями;
• профілактика дуоденальних ускладнень полягає в поєднанні медикаментозної терапії та оперативного лікування, яке включає повноцінну санацію вогнищ парадуоденальної деструкції та інтубацію початкового відділу тонкої кишки.

Спеціально для порталу «Страна Врачей»
По матеріалам авторів: Бідюк Д.М., Андрющенко В.П., Лисюк Ю.С., Зеленгурова І.В., Согуйко Р.Р.
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького.