Гострий панкреатит: особливості діагностичної та хірургічної тактики

Проблема лікування гострого панкреатиту (ГП) вже понад сто років залишається відкритою, що є свідченням постійного уточнення можливостей консервативної терапії та оперативних втручань при цьому захворюванні. Незважаючи на очевидний прогрес і вагомі досягнення, результати лікування важких клінічних форм ГП залишаються незадовільними.

Постійне удосконалення методик консервативної терапії, інструментальної діагностики та малоінвазивних хірургічних методик поліпшують результати лікування ГП, але, впливаючи на його перебіг, змушують постійно переосмислювати отримані результати та вибирати оптимальні методи ведення цих хворих.

Раціональним шляхом вирішення виникаючих проблем є обмін досвідом, набутим в умовах спеціалізованих центрів лікування хворих на ГП. Для того, щоб проаналізувати підсумки роботи спеціалізованого панкреатичного центру і результати комплексного лікування пацієнтів із запальними ураженнями підшлункової залози та окреслити основні тенденції тактики ведення цих хворих науковцями було розглянуто випадки 1751 хворих на ГП ( за 2000-2008 рр.), які лікувалися у спеціалізованому центрі, створеному на базі клініки загальної хірургії м. Львова.

Для характеристики форм перебігу захворювання використовували визнані класифікаційні дефініції:

• набряковий та некротичний панкреатит;
• панкреатичний абсцес;
• постнекротична псевдокіста.

Лікарі отримали наступне:

• 1328 хворих (75,8%) з етанольним панкреатитом;
• 423 хворих (24,2%) з біліарним панкреатитом. (табл. 1)

Таблиця 1. Етіологічні форми та лікування ГП (2000-2008 р.р.)

† - летальний результат

За останні роки спостерігається стабільно висока частка (81%) пацієнтів із гострим етанольним панкреатитом. 1434 (81,9%) пацієнтів отримали виключно консервативне лікування, а 317 (18,1%) хворих оперовані у різні терміни захворювання. Медикаментозна терапія ГП була комплексною та скерованою на патогенетичні ланки залежно від важкості перебігу захворювання.

Інактивація екскреторної функції підшлункової залози забезпечувалася призначенням голодування у поєднанні з постійною аспірацією шлункового вмісту через назогастральний зонд холінолітичних препаратів, аналогів соматостатину, а також блокаторів шлункової секреції.

Для терапії больового синдрому використовувалися фармакологічні засоби системної або регіональної дії, а при відсутності їх ефекту та стійкому парезі – перидуральна анестезія.

Профілактика септичних ускладнень здійснювалася:

• шляхом призначення антибактерійних препаратів із застосуванням фторхінолонів, цефалоспоринів в поєднанні з метронідазолом;
• як резервну групу використовували антибіотики групи карбапенемів.

В останні роки в комплекс терапії долучено компонент раннього ентерального череззондового харчування пацієнтів спеціальними адаптованими сумішами у поєднанні з пробіотиками та про кінетиками. Показаннями до оперативного втручання при ГП були:

• відсутність ефекту від консервативної терапії на фоні наростання абдомінальної симптоматики, органної недостатності;
• та/або поява ознак септичних ускладнень.

Прооперовано загалом 317 хворих (табл. 2).

Таблиця 2. Оперативне лікування та форми ГП (2000-2008 р.р)

† - летальний результат

Оперативні втручання були наступні:

При сформованих панкреатичних абсцесах (45 хворих) оперативні втручання полягали в санації гнійного вогнища із налагодженням тривалого проточно-промивного дренування.

У випадках некротичних панкреатитів (111 хворих) при поширеному деструктивному ураженні виконували секвестректомії, ретроперитонеостомії з наступними програмованими санаціями, або тривале проточно-промивне дренування – при обмежених процесах.

При псевдокістах (33 хворих) виконували операції відкритого або черезшкірного пункційного зовнішнього дренування, а при сформованих псевдокістах – операції внутрішнього дренування (цистодигестивні анастомози).

У пацієнтів із біліарними формами панкреатиту, яким засобами консервативної терапії вдавалось досягнути абортивного перебігу захворювання, мінімум через 3 тижні виконувалася планова санація біліарної сфери (123 хворих).

Еволюція комплексного хірургічного лікування хворих на ГП характеризувалася певними тенденціями. Починаючи з часу створення центру (2000 р.):

• всі пацієнти з панкреатитом важкого ступеня первинно госпіталізувалися в палати інтенсивної терапії, що дозволило суттєво розширити можливості консервативної терапії саме за рахунок її своєчасності та «агресивності».
• стандартизація схем ініціальної терапії сприяла досягненню суттєвих результатів у лікуванні панкреатитів легкого ступеню важкості.
• при важких формах перебігу ГП застосовувалася диференційована вичікувальна тактика, котра передбачала якісне поєднання оперативного лікування з попереднім використанням усіх можливостей консервативної терапії та черезшкірного пункційного дренування під контролем УЗД.

Принциповими моментом в діагностично-лікувальній програмі є проведення оперативних втручань у більш пізні терміни захворювання (відтерміновані операції), завдяки чому вдається:

• стабілізувати стан хворого4
• досягти демаркації вогнища ураження;
• провести адекватну медикаментозну корекцію ускладнень.

Паралельно із проведенням комплексної медикаментозної терапії виконувався УЗД-моніторинг, при потребі доповнений томографічним комп’ютерним обстеженням із топографічною діагностикою поширення некрозу та зон рідинних скупчень.

Впровадження (з 2005 р.) в алгоритм лікування ГП малоінвазивних методик дозволяло локалізувати процес, а в деяких випадках сприяло абортивному перебігу захворювання.

Окрему проблему лікування становлять пацієнти із фульмінантними формами клінічного перебігу ГП (21 хворий), у яких вже на момент госпіталізації наявні прояви заавансованої поліорганної недостатності, рефрактерної до лікування навіть в умовах реанімаційного відділу. Таких пацієнтів не вдавалося підготувати до оперативного втручання; смерть наступала на фоні консервативної терапії упродовж перших діб від госпіталізації.