Роль перинатальной патологии в развитии разных клинических форм энуреза

Доказано, что под влиянием указанных факторов формируется минимальная мозговая дисфункция (ММД) (Гузеева Н.В.), что лежит в основе патогенеза разнообразных клинических форм энуреза у детей.

В зарубежной литературе ММД зачастую отождествляется с «синдромом дефицита активного внимания» (Hellgren L.). Учитывая огромное социальное значение данной проблемы, ей уделяется много внимания в научном мире. Распространенность ММД или (DAMP) составляет от 20% до 35% (Гузеева Н.В., Hellgren L.).

Для изучения влияния перинатальной патологии и церебрально-органических факторов на формирование резидуально-органической недостаточности при разных клинических формах энуреза у детей было обследовано 111 детей в возрасте 5-15 лет с неврозоподобной формой энуреза. При этом первичный энурез был зарегистрирован в 84,6%, а вторичный – в 15,4% случаев.

Наряду с общеклиническим обследованием подробно изучалось течение беременности, родов и состояние ребенка в первые месяцы жизни. Церебрально-органические факторы устанавливали на основании данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) и показателей психического статуса. Запись ЭЭГ выполняли на восьмиканальном энцефалографе «Schwarzer-ED – 14» (Германия). Регистрацию биопотенциалов головного мозга проводили в условиях затемнения и тишины в состоянии расслабленного бодрствования пациента после предварительной 15–20-минутной адаптации. Регистрировали фоновую активность пациента, в положении полулежа с закрытыми глазами, а также характер биопотенциалов головного мозга после проведения функциональных проб в условиях моно- и биполярной записи. При анализе ЭЭГ учитывались возрастные особенности биоритмики головного мозга (Благосклонова Н.К. и др.). Биоэлектрическая активность головного мозга анализировалась по следующим параметрам: частота, амплитуда и выраженность высокочастотных (α и β) и медленных (θ и δ) волн, наличие очаговых и судорожных пароксизмов, локальные патологические изменения.

Исследование психического статуса пациентов проводили по общепринятой методике с помощью «Атласа для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека (под ред. Полищука И.А.,.Видренко А.Е,.Булаховой Л.А), а также с использованием авторской методики коллектива специалистов института дефектологии АПН Украины под ред. Стадненко Н.М. («Методика диагностики отклонений в умственном развитии младших школьников и старших дошкольников»).

Оценку психического статуса проводили по следующим параметрам: общий багаж знаний, речевая моторика, зрительная память, построение развернутой фразы в общении, речевая активность, зрелость эмоционально-волевой сферы, состояние логического мышления и тонкой моторики.

Результаты изучения особенностей перинатальной патологии (табл. 1) позволили установить, что неблагоприятное течение беременности (70,6%) и родов (82,3%) в целом чаще встречалась при вторичной форме энуреза, хотя диагностированная перинатальная энцефалопатия встречалась чаще при первичном энурезе (44,7%). Среди факторов риска в период беременности для всех форм энуреза были выделены: влияние нервных потрясений и заболевания матери (чаще отмечались ОРВИ и пиелонефрит), кроме того, 1/5 часть матерей находились в зоне жесткого радиационного излучения (20,2% – при первичной, и 23,6% – при вторичной форме). У большинства детей с энурезом наблюдалась разнообразная патология во время родов (табл. 1), при этом чаще отмечалось преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности и стимуляция родов, что может свидетельствовать о состоянии внутриутробной гипоксии и интоксикации плода, особенно при вторичной форме энуреза.

Таблица 1

Характеристика факторов риска перинатального периода при разных формах энуреза у детей (%)

В ходе тщательного анализа анамнестических данных было установлено, что не у всех детей с энурезом на первом году жизни была диагностирована перинатальная энцефалопатия (44,7% – при первичном и 29,4% – при вторичном энурезе). Тем не менее, у большинства наблюдаемых детей в первые месяцы жизни отмечалась повышенная чувствительность к раздражителям, чаще к шумам, нарушение ритма «сон – бодрствование» (более половины детей при первичном энурезе – 57,4%), в 50% случаев – плач, крик, капризность и требовательность, а также другие признаки перинатальной энцефалопатии, что стали основой для формирования минимальной мозговой дисфункции у детей с энурезом.

Особенности проявлений резидуально-органической недостаточности церебральных центров у энуретиков устанавливались с помощью ЭЭГ и психического тестирования (табл. 2). Привлекает внимание тот факт, что первичный энурез развивается чаще на фоне диффузного поражения головного мозга (36,2% против 11,8%) с признаками незрелости его биоэлектрической активности (26,5% против 17,6%) при относительно низкой очаговости поражений, более значительно выраженной слева (S>D). Это подтверждает дизонтогенетическую природу формирования ММД при первичном энурезе у детей. В свою очередь, резидуально-органическая недостаточность при вторичном энурезе отличается локальной и фокальной корковой патологией (52,9% против 38,3%), более выраженной в правом полушарии (D>S), что объясняет энцефалопатические изменения ММД при данной форме заболевания.

Таблица 2

Характеристика церебрально-органических факторов риска при разных формах энуреза у детей (%)

Как видно из табл. 2, церебрастенические расстройства (за исключением снижения памяти – 41,2% против 32,9%) наиболее выражены при первичной форме энуреза, что также характерно для дизонтогенетической формы ММД. Кроме того, исследование высших корковых функций доказало (табл. 2), что при первичном энурезе у детей чаще выявляются нарушения регуляторных функций в звене контроля, что проявляется недостаточностью речевой моторики, зрительно-моторной координации и автоматизацией движений и действий (73,4% против 17,6%). При вторичной же форме энуреза чаще отмечаются нарушения речевой моторики, фонематического слуха, затруднений в построении развернутой фразы, слабая пространственная ориентация, зеркальность, сложности зрительного восприятия (58,8% против 9,6%).

Эти данные свидетельствуют о нарушении регуляторных функций не только в звене контроля, но и в программировании деятельности и подтверждают энцефалопатический характер ММД при вторичном энурезе у детей.

Таким образом, установленные особенности влияния патологических факторов в перинатальном периоде и создают определенную картину резидуально-органической недостаточности при разных формах энуреза у детей.

Установлено, что в патогенезе первичной формы энуреза значительную роль играют изменения состояния ребенка в первые месяцы жизни, то есть, признаки перинатальной энцефалопатии, особенно нарушения ритма «сон – бодрствование», что приводит к задержке дозревания нервных структур головного мозга и способствует формированию дизонтогенетического типа резидуально-органической недостаточности церебральных центров регулирования мочеиспускания.

В патогенезе вторичного энуреза у детей особое значение имеют влияния патологических факторов во время беременности и родов, которые приводят к развитию внутриутробной гипоксии и интоксикации плода и способствуют формированию более глубоких изменений головного мозга в виде энцефалопатического типа резидуально-органической недостаточности, при этом подобные изменения церебральных центров приводят к развитию энуреза не сразу после рождения, а в более поздние сроки.

Татьяна Клец
врач-педиатр высшей категории,
кандидат медицинских наук