Морфологічні зміни в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі при некротичному панкреатиті: до питання про об'єктивність клініко-морфологічних паралелей.

Також відмічено умовність існуючих класифікаційних дефініцій гострого панкреатиту і необхідність їх прогностичного удосконалення.

На сучасному етапі в проблемі хірургічного лікування гострого деструктивного панкреатиту можна виділити дві вузлові невирішені проблеми. Проблема перша – класифікаційна. Існують морфологічні та клінічні класифікації гострого панкреатиту (ГП), які складаються з вельми умовних в діагностичному та прогностичному плані критеріїв. При прогнозуванні та виборі оперативної тактики хірургу нерідко доводиться керуватись результатами суб'єктивної візуальної субопераційної оцінки патології в заочеревинному просторі на різних етапах ГП. В той же час, сучасні класифікації, які базуються на результатах оцінки клінічно та морфологічно завершеного перебігу захворювання, не завжди коректні в прогностичному плані, а радше годяться для ретроспективного аналізу патології.

Друга проблема – хірургічна. Вона полягає в відсутності задовільних методів хірургічної санації при деструктивному панкреатиті. На це вказує наявність різноманітних способів оперативного лікування панкреонекрозу:

• закритий тривалий лаваж періпанкреатичного простору ("Bursa-Lavage");
• програмовані релапаротомії незалежно від параметрів клінічного перебігу захворювання;
• лапаро-, ретроперітонеостомії з тривалим відкритим лікуванням.

Показники летальності при деструктивному панкреатиті залишаються високими, що вказує на необхідність поглибленого вивчення представлених проблем.

Авторами було проведено морфологічні дослідження підшлункової залози та жирової клітковини заочеревинного простору (paracolon, paranephron, textus cellulosus retroperitonealis) у 19-ти хворих гострим деструктивним панкреатитом. Основним об'єктом дослідження був аутопсійний матеріал (17 хворих, 75 досліджень).

Двом хворим, яким виконано резекційні операції, досліджувався біопсійний матеріал – резековані підшлункові залози.

У всіх пацієнтів основне захворювання проявлялось:

• обширною деструкцією підшлункової залози та заочеревинної жирової клітковини;
• розвитком ферментного та (або) гнійного перитоніту різного ступеню прояву.

Фарбування препаратів проводилось гематоксилін-еозином.

Виявлені мікроскопічні патанатомічні зміни в підшлунковій залозі та жировій клітковині заочеревинного простору були неоднорідними, і їх умовно можна було обмежити рамками однозначних дефініцій на зразок набрякового панкреатиту, жирового чи геморагічного панкреонекрозу, абсцесу підшлункової залози.

Результати досліджень свідчили про наявність в залозі та заочеревинному просторі різних видів періфокальної реакції на деструкцію:

• відсутність запальної реакції навколо вогнищ некрозу («афективний», «свіжий» некроз);
• некроз, оточений грануляційною тканиною різного ступеню зрілості;
• некроз з періфокальною гнійною запальною реакцією у вигляді абсцесів або флегмон.

В 6-ти випадках, трактованих як гострий деструктивний панкреатит, крім проявів гострого запалення, спостерігались ознаки його хронізації у вигляді склерозу, лімфоплазмоцитарної інфільтрації, дистрофії епітеліальних клітин. Перелічені мікроскопічні зміни мали своє відображення у макроскопічній субопераційній картині (табл. 1).

<!--[endif]-->

Таблиця 1

Результати морфологічних досліджень однозначно свідчили про труднощі кваліфікації патологічних змін в заочеревинному просторі при панкреонекрозі. У одних і тих самих хворих одночасно виявлялось поліморфне та мультицентричне ураження різних відділів заочеревинного простору (табл. 1). Спроби виявити мономорфні зміни в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі виявились безуспішними; спостерігалось поліморфне ураження з кількісним переважанням того чи іншого виду альтерації залежно від фази та термінів захворювання. Залежність морфологічних змін від тривалості захворювання характеризувалася превалюванням за ходом часу гострого запалення в заочеревинних тканинних просторах з розвитком гнійних параколітів, паранефрітів, ретроперітоніту та формуванням в названих зонах абсцесів і флегмон. Одночасно в підшлунковій залозі спостерігались ознаки стихання гострого запального процесу, або його хронізація.

Результати даних досліджень свідчать про поліморфізм та мультицентризм ураження підшлункової залози та заочеревинного простору при панкреонекрозі. Виявлено розходження між клінічним діагнозом – "гострий некротичний панкреатит" у всіх обстежених хворих та верифікованим патанатомічно діагнозом – загострення хронічного панкреатиту у 6-ти з 19-ти хворих. Дані спостереження співзвучні з даними літератури, які вказують, що частина хворих, патологія у яких клінічно трактована як ГП, морфологічно представлена загостренням хронічного панкреатиту. Тим не менше, сучасні класифікації панкреатитів регламентують розподіл захворювання лише на гостру та хронічну форми. З іншої сторони не можна ігнорувати наявність патологічних змін при панкреонекрозі не тільки в залозі, але і в різних зонах заочеревинного простору; саме їх адекватна санація нерідко визначає прогноз захворювання. Тому окремі автори акцентують увагу на ролі парапанкреатиту в патогенезі ГП.

Існуючі класифікаційні критерії ГП є інколи досить умовні з точки зору класичних морфологічних дефініцій. В основі таких класифікацій лежить розподіл захворювання на «інтерстиціально-набряковий» та «некротизуючий» панкреатит. Однак, межа між названими формами захворювання є умовною, оскільки при «інтерстиціально-набряковому» панкреатиті також можуть спостерігатись вогнищеві деструктивні зміни. Актуальною залишається теза, що так званий «інтерстиціальний панкреатит» фактично є «абортивним панкреонекрозом». Таким чином, в основу класифікації лягає не якісна характеристика патологічних змін в органі, а їх кількісна суб'єктивна оцінка. Тому на практиці трудно аргументовано провести межу між патологією, кваліфікованою як дрібновогнищевий панкреонекроз та інтерстиціально-набряковий панкреатит.

Таким чином, виникає специфічна для ГП ситуація – показники летальності при цьому захворюванні залежать не тільки від якості його діагностики та лікування, а і від об'єктивності класифікації. Адже досить розширити категорію хворих з діагнозом «панкреонекроз» за рахунок так званих дрібновогнищевих та абортивних панкреонекрозів, перебіг яких доброякісний, як показники летальності при деструктивному панкреатиті зменшуються. З другої сторони, зачислення такої патології в групу інтерстиціального панкреатиту, спричинює феномен негативної селекції хворих з панкреонекрозом, до яких будуть належати тоді тільки пацієнти з обширним деструктивним процесом і важким клінічним перебігом.

Класифікації гнійних ускладнень панкреонекрозу також різноманітні. В літературних джерелах фігурують поняття:

• гнійний панкреатит;
• панкреатит в фазі секвестрації;
• інфікований панкреонекроз;
• панкреатичний абсцес.

Проблема загострюється тим, що гострий панкреатит може мати "поштовхоподібний" перебіг; деякі автори говорять про його фазовість.

Крім того, доводиться враховувати не тільки наявність чи відсутність некротичних змін в залозі, а і факт інфікування та характер запальної реакції навколо вогнищ деструкції, оскільки саме гнійне запалення та інфекція змушують міняти консервативне лікування на оперативне. Проблема ускладнюється необхідністю аргументації хірургічної тактики при ГП з допомогою саме таких недостатньо об'єктивних морфологічних та мікробіологічних критеріїв, що може спричинитись до ятрогенних ускладнень, пов'язаних з перевищенням чи заниженням об'єму оперативного втручання. Отже, на практиці хірурги мають справу з деструктивним процесом в підшлунковій залозі, різного ступеню поширення, з різною періфокальною запальною реакцією, який важко оцінити одночасно не тільки макро- , але і мікроскопічно через його фазовість та можливі метаморфози в перспективі.

Є повідомлення про поліморфізм патологічних змін в підшлунковій залозі при ГП, який характеризується одночасною наявністю «ареактивних некрозів», некрозів з гнійною періфокальною реакцією, а також – хронічних запальних змін. Слід відмітити, що характеризуються патологічні зміни, в основному, в підшлунковій залозі. В той же час – хоча ініціальною зоною поширення некрозу при панкреатиті є залоза – прогноз захворювання визначається патологічними змінами в заочеревинному просторі в цілому, що підлягає спеціальному вивченню.

Виявлений авторами поліморфізм патологічних змін в залозі та заочеревинному просторі свідчить, що однозначно і просто кваліфікувати захворювання важко; застосування же морфологічних класифікацій на практиці утруднено через їх складність та невелику прогностичну значимість. Адже фазовість гострого панкреатиту, можливість мікробної контамінації, наявність зон «ареактивного» некрозу або некрозу з різним характером періфокальної запальної реакції, свідчать про можливість альтернативних шляхів перебігу захворювання, яке морфологічно класифікується однозначно. З цього огляду видається зрозумілою та раціональною тактика програмованих релапаротомій при панкреонекрозі, яка дозволяє попередити небезпечні наслідки патанатомічних метаморфоз в залозі та заочеревинному просторі.

Таким чином, у фіналі панкреонекрозу хірург має справу з некротично та запально зміненими тканинами в заочеревинному просторі, локазація та об'єм яких визначають прогноз захворювання. Тому оптимізація класифікацій ГП повинна базуватись не тільки на оцінці характеру та глибини патологічних змін в залозі, а і на створенні прогностично значимої комплексної класифікації патології всього заочеревинного простору при панкреатиті.

Таким чином, автори показують, що морфологічні зміни в підшлунковій залозі хворих з клінічно виставленим діагнозом «гострий деструктивний панкреатит» вказують на ознаки хронізації захворювання у частини пацієнтів. Макроскопічна одночасна субопераційна оцінка ступеню ураження залози необ'єктивна і не завжди корелює з морфологічними змінами, які виявляються ретроспективно під час дослідження біопсійного та аутопсійного матеріалу.Патологічні зміни при панкреонекрозі характеризуються поліморфним і мультицентричним ураженням підшлункової залози та заочеревинного простору з можливим розвитком параколітів, паранефрітів і ретроперітоніту. Морфологічні метаморфози, що розвиваються в заочеревинному просторі під час гострого некротичного панкреатиту, затрудняють формулювання діагнозу та прогнозування захворювання на основі первинних субопераційних знахідок.

Класифікації ГП та його ускладнень потребують дальшої оптимізації в напрямку прогнозування перебігу гнійно-некротичних змін в заочеревинному просторі.

Спеціально для порталу «Страна врачей»
По матеріалам авторів: Бідюк Д.М., Бісярін Ю.В.
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького