Енцефалопатія при панкреонекрозі

Серед екстраабдомінальних ускладнень панкреонекрозу окреме місце займає так звана панкреатична енцефалопатія, що супроводжує та обтяжує перебіг захворювання. Про втягнення при гострому панкреатиті в патологічний процес головного мозку вказується в низці робіт. Ускладнення зі сторони центральної нервової системи, які виникають внаслідок запалення та деструкції підшлункової залози, називають по-різному:

• панкреато-церебральний синдром;
• делірій;
• делірантний стан;
• панкреатична енцефалопатія.

Розлади психіки при гострому панкреатиті досліджуються в рамках шкали Glasgow, яка характеризує ступінь пригнічення свідомості в контексті оцінки проявів поліорганної недостатності. Водночас, патогенез розвитку панкреатичної енцефалопатії вивчений недостатньо, а емпіричний досвід свідчить про вельми широкий діапазон розладів психіки, які не охоплені названою шкалою.

Для оцінки психоневрологічної симптоматики при деструктивному панкреатиті та можливості її використання для прогнозування перебігу панкреонекрозу авторами проаналізовано симптоматику 96-ти хворих (віком 23-75 років) на деструктивний панкреатит, які лікувались в хірургічному відділенні міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з 1993 по 1999 рр. включно.

Оперативні втручання, які проведено 74-м пацієнтам, полягали у налагодженні тривалого протічно-промивного дренування при панкреатичних абсцесах та накладанні ретроперітонеостоми з наступними програмованими релапаротоміями при поширеному некротичному панкреатиті. Виключно консервативне лікування застосовано 22-м хворим. Неврологічна оцінка стану пацієнтів здійснювалася відповідно з прийнятими критеріями.

Дослідження показали, що енцефалопатію, яка проявлялась ознаками порушення свідомості, виявлено у 32-х із 96-ти хворих (33%).

За домінуючим типом розладів виокремлено наступні форми дисфункції центральної нервової системи.

• Непродуктивні форми порушення свідомості по типу дефіциту психічної та рухової активності спостерігались у 22-х пацієнтів (померло – 17, летальність – 77%). Термінологічний діапазон оцінки неврологічного статусу таких пацієнтів дуже широкий – від «загаль мованості» до «коматозного стану». Ступінь пригнічення свідомості корелювала із об'ємом некрозу підшлункової залози та важкістю ускладнень гіповолемічного або септичного шоку – респіраторним дистрес-синдромом дорослих, серцево-судинною, нирковою та печінковою недостатністю. Семеро хворих, у яких із перших годин госпіталізації спостерігалася втрата свідомості, перебіг панкреонекрозу характеризувався слабо вираженою абдомінальною симптоматикою із маніфестацією поліорганної недостатності та наступним летальним результатом. Таке поєднання органних ускладнень створювало значні діагностичні та лікувальні проблеми; три пацієнти були госпіталізовані первинно в неврологічне та нейрохірургічне відділення з помилковими діагнозами – гостре порушення мозкового кровообігу, забій головного мозку. Відсутність свідомості в ранніх фазах перебігу панкреонекрозу слід кваліфікувати як вкрай несприятливий прогностичний критерій, що свідчить про зрив вузлового компенсаторного механізму (централізації кровообігу), який мав би забезпечувати тимчасову діяльність головного мозку навіть при декомпенсації функцій інших органів.
• Продуктивні форми порушення свідомості без ознак поліорганної недостатності спостерігались у 4-х хворих (летальність – 0%) і проявлялися симптомами делірію – тривогою, страхом, дезорієнтацією в просторі та часі, галюцинаціями. Порушення свідомості не поєднувались із ознаками шоку та поліорганної недостатності, а супроводжувались артеріальною гіпертензією, підвищенням м'язового тонусу, що разом з даними анамнезу вказувало на етанольний ґенез ускладнення. У названого контингенту пацієнтів методи консервативного та оперативного лікування деструктивного панкреатиту доповнювались засобами терапії алкогольного делірію (оксибутират натрію, дроперидол, сібазон, аміназин, вітаміни групи В). Проблематика вказаної категорії хворих полягає в можливості втрати контролю над діагностичною та лікувальною програмою через первинну або вторинну госпіталізацію хворих в спеціалізовані психіатричні відділення. Тому у випадку розвитку делірію при панкреонекрозі, лікування проводили в умовах реанімаційного відділення лікарні швидкої медичної допомоги; при необхідності надавалась консультативна допомога спеціалістів-психіатрів.
• Продуктивні форми порушення свідомості на фоні ознак шоку та поліорганної недостатності виявлено у 6-ти хворих (померло – 5, летальність – 83,3%). Хворі характеризувались вкрай важким перебігом поширеного некротичного панкреатиту з розвитком органних ускладнень. Порушення свідомості у формі делірію мали алкогольний ґенез у 4-х пацієнтів, а у 2-х – продуктивна симптоматика виникала при відсутності «етанольного» анамнезу і трактувалась як наслідок панкреатогенної інтоксикації.

Енцефалопатія при деструктивному панкреатиті проявляється різними формами порушення свідомості, наявність яких створює проблеми під час діагностики та лікування захворювання.

Розлади свідомості при панкреонекрозі можуть характеризуватись як дефіцитом психічної та рухової активності (домінуюча форма дисфункції центральної нервової системи), так і продуктивною симптоматикою, а також проявлятись ізольовано або разом з ознаками поліорганної недостатності. Вказане ускладнення слід трактувати як несприятливий прогностичний фактор і враховувати при терапії панкреонекрозу.

Спеціально для порталу «Страна Врачей»
Підготував Д.Бідюк
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
Львівська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги