Морфологічні та топографічні особливості ураження заочеревинного простору при деструктивному панкреатиті

Автори описують мультицентричне ураження тканин, яке залежно від перебігу характеризується переважанням некрозу, або формуванням абсцесів та псевдокіст. Також встановлено, що здатність до демаркації вогнищ деструкції залежить від ступеню поширення патологічного процесу в заочеревинному просторі. При некротичному ураженні більше трьох зон заочеревинної клітковини захворювання характеризується несприятливим перебігом.

Згідно сучасних уявлень, перебіг та прогноз гострого панкреатиту залежить не тільки від форми ураження підшлункової залози, але і від патологічних змін у заочеревинному просторі. Деструктивний процес при панкреонекрозі може поширюватись:

• піддіафрагмально;
• мезоколярно;
• мезентеріально;
• параколярно;
• паранефрально.

Сучасні класифікації гострого панкреатиту враховують також здатність організму хворих демаркувати вогнища некрозу з утворенням абсцесів та псевдокіст. Водночас, питання про зв'язок між формами перебігу деструктивного панкреатиту та особливостями топографії ураження заочеревинного простору залишається маловивченим.

Для аналізу морфологічних змін в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі досліджено19 померлих хворих на панкреонекроз (аутопсійний матеріал, 19 хворих, 75 препаратів).

Особливості топографії поширення деструктивного процесу вивчались на основі аналізу субопераційних знахідок у 51-го хворого, які прооперовані у хірургічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з 1993 по 1999 рік.

Морфологічні дослідження засвідчили наявність у підшлунковій залозі та заочеревинному просторі різних видів перифокальної реакції на деструкцію - з переважанням гнійного запалення по типу флегмони навколо некротичних вогнищ та з ознаками демаркації процесу у вигляді абсцесів та псевдокіст (таб.1).

Морфологічні зміни в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі

Таблиця 1

У 6-ти з 19-ти хворих у підшлунковій залозі спостерігалась також хронізація запального процесу: склероз, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, дистрофія епітеліальних клітин. Дані спостереження співзвучні з даними літератури про виявлення ознак хронічного запалення в залозі пацієнтів з клінічним діагнозом - гострий деструктивний панкреатит.

Ініціальною зоною деструкції при панкреатиті є підшлункова залоза, водночас прогноз захворювання визначається патологічними змінами у заочеревинному просторі в цілому. Топографія поширення некрозу є відомою і характеризується терміном "некротичні дороги".

Вогнища заочеревинної деструкції здатні до послідовних прогностично сприятливих метаморфоз - некроз, абсцес, псевдокіста. Така здатність посилюється під впливом консервативної терапії, що змушує хірургів застосовувати її максимально довго.

Водночас, недемаркований некроз виявляється в 10-20% випадків гострого панкреатиту, а такі форми як абсцеси та псевдокісти - в 2-4% та 3-6% відповідно. Вказані факти стали основою для вивчення залежності між локалізацією "некротичних доріг", їх кількістю та здатністю до бажаної демаркації на фоні консервативної терапії.

Проведений аналіз свідчить про можливість ураження усіх відомих зон заочеревинного простору в найрізноманітніших комбінаціях (рис.1).

Виявлено:

• некротичний панкреатит в 19-ти випадках (37,3%);
• панкреатичний абсцес - в 22-х випадках (43,1%);
• псевдокіста - в 10-ти випадках (19,6%) (рис. 1).

Критичною виявилась деструкція більше трьох зон заочеревинного простору. У 9-ти хворих при наявності 4-7 уражених зон конвенційна консервативна терапія швидко виявилась неефективною - наростала абдомінальна симптоматика в поєднанні з ознаками поліорганної недостатності, а субопераційно домінувало недемарковане некротичне ураження тканин (летальність 100%).

На фоні аналогічної консервативної терапії при меншій поширеності деструктивного ураження заочеревинного простору (від 1 до 3 зон) спостерігалось більш часте формування абсцесів та псевдокіст із значно сприятливішим перебігом захворювання (летальність 14,3%).

На підставі проведеного аналізу авторами зроблено висновок, що:

• при деструктивному панкреатиті спостерігається мультицентричне ураження підшлункової залози та заочеревинного простору, яке залежно від перебігу характеризується переважанням некрозу, або формуванням абсцесів та псевдокіст;
• здатність до демаркації вогнищ деструкції з розвитком абсцесів та псевдокіст залежить від ступеню поширення патологічного процесу в заочеревинному просторі;
• при наявності більше трьох „некротичних доріг“ патологічний процес у заочеревинному просторі не має тенденції до демаркації, а захворювання характеризується несприятливим перебігом;
• класифікації гострого панкреатиту та його ускладнень потребують оптимізації в напрямку прогнозування перебігу із врахуванням форми та ступеню ураження всього заочеревинного простору.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“

Підготував Д.М. Бідюк
Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького