Вплив тиску крові та постуральних реакцій на перебіг туберкульозу легень

Попервах понижений артеріальний тиск у великому крузі кровообігу є одним з вагомих чинників, що істотно сприяє розвитку туберкульозу органів дихання і утрудняє лікування цих хворих.

Підвищення ефективності і скорочення термінів лікування хворих на туберкульоз легень залишається важливою проблемою сучасної фтизіатрії [7, 11]. Другою актуальною і нерозв'язаною проблемою фтизіатрії та пульмонології є хронічне легеневе серце, яке є основною причиною смерті кожного другого хворого на легеневий туберкульоз і 80% хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень [1, 2, 4].

Відомо, що мікобактерії туберкульозу, які проникли в організм людини, самі собою не викликають захворювання. Потрібна ціла низка умов, щоб збудник, як причина, призвів до хвороби. Тільки реактивні властивості організму визначають виникнення, перебіг і видужування. Висока опірність неможлива без достатньої мікроциркуляції, що забезпечує тканини легень усім потрібним [3, 5, 8, 9, 10].

Специфічне запалення супроводжується значним сповільненням кровоплину в уражених ділянках аж до повної його зупинки. У зв'язку з цим патогенетична терапія повинна бути спрямована передусім на відновлення кровообігу в зоні ураження. Швидкість закриття порожнин розпаду, як і тип залишкових змін у легенях, найбільше залежить від редукції капілярного русла легень. За наявності поширених розладів кровоплину, незважаючи на тривале лікування, деструкція у половини хворих не закривається. А поширений деструктивний туберкульоз найчастіше протікає на ґрунті прогресуючого погіршення системної геодинаміки [5].

Єдиним універсальним не медикаментозним способом підсилення реґіонарних функцій легень, особливо верхніх зон, де звичайно локалізується вторинний туберкульоз, є використання ґравітаційних сил Землі, тобто зміна положення тіла в просторі, зокрема, надання хворому антиортостатичного (АО) положення протягом певного часу. У цьому положенні поліпшуються різні показники роботи легенево-серцевого апарата [3, 8, 9, 10].

Вивчено ряд функціональних показників та перебіг туберкульозу у 672 хворих. Зокрема, у 431 хворого вирахувано коефіцієнт кореляції r мiж висотою систолічного apтepiальнoгo тиcкy, вимipяного на плечовій артерії у хворих при надходженні в клініку, і розпадом легеневої тканини (1 група). В тому числі такі обчислення зроблено окремо у хворих, що виписались із стаціонару без розпаду (2 група - 369 осіб), у знебацилених хворих (3 група - 405 осіб) і у знебацилених хворих, у яких каверни зарубцювалися (4 група - 358 осіб).

Розрахунки показали, що існує обернена залeжність між цими двома показниками (табл. l). Така кореляція, хоч і слабка, але вірогідна.

Взаємозалежність між розпадом легеневої тканини і висотою систолітичного артеріального тиску у великому колі кровообігу

Таблиця 1

Кореляція підтверджує висловлену в минулому думку про існування антагонізму між гіпертонічною хворобою й активним туберкульозом легень.

Як видно із наведеної таблиці 1, існує достовірний (р<0,05 і р<0,01) зворотний зв'язок між розпадом легеневої тканини і висотою систолічного артеріального тиску. Коефіцієнт кореляції г від -0,12 до -0,14 свідчить про слабку, тобто не безпосередню, а віддалену залежність між цими двома факторами.

Така ж залежність установлена і між бактеріовиділенням та систолічним артеріальним тиском (табл. 2)

Взаємозалежність між бактеріовиділенням при поступленні і систолічним артеріальним тиском

Таблиця 2

Як бачимо, не тільки розпад легеневої тканини, але й бактеріовиділення частіше трапляються у пацієнтів з більш низьким систолічним артеріальним тиском крові.

Отже, незалежно від того, первинне це зниження чи вторинне (пов'язане з туберкульозною інтоксикацією), у патогенетичну терапію хворих на деструктивний туберкульоз, що протікає на тлі гіпотензії, тим більше при наявності бактеріовиділення, доцільно залучати засоби, спрямовані на підвищення систолічного артеріального тиску. Установлені й інші корелятивні зв'язки. Так, виявлена пряма залежність між систолічним артеріальним тиском і масою тіла (табл. 3). Чим більша маса тіла хворого, тим вищий у нього систолічний артеріальний тиск (р<0,001). Виявлена слабка пряма залежність між систолічним артеріальним тиском і кількістю еритроцитів статистично не доказана.

Взаємозалежність між масою тіла і систолічним артеріальним тиском

Таблиця 3

Тривалість перебування хворого на лікарняному ліжку також виявилась певною мірою залежною від величини систолічного артеріального тиску (табл. 4). Ця залежність зворотна, тобто: чим вищий систолічний тиск крові у xвopoго при надходженні, тим менше днів йому потрібно для стаціонарного лікування. Це збігається з висновком про позитивний вплив підвищеного артеріального тиску на ефективність хіміотерапії хворих на туберкульоз opгaнiв дихання.

Взаємозалежність між висотою cиcтoлічнoго apтepiaльнoго тиску і ліжкоднями

Таблиця 4

Наведені дані свідчать про існування слабкої, але вірогідної залежності між висотою систолічного артеріального тиску і перебігом туберкульозу легень. Чим нижчий цей тиск, тим менш ефективним є лікування і більше часу потрібно хворому для досягнення успіхів від хіміотерапії й, очевидно, більш тривалий час хворий мусить перебувати на лікарняному ліжку.

Хоча гіпотонія, як і гіповолемія, не є обов'язковим виявом туберкульозу легень, усе ж ці прояви досить часто трапляються у хворих зі свіжим та рецидивним туберкульозом opгaнiв дихання. Отже, доведено існування оберненого зв'язку між розпадом легеневої тканини при туберкульозі і висотою систолічного артеріального тиску.

Залежність між систолічним артеріальним тиском і окремими показниками у хворих на туберкульоз легень графічно подана на pиc.1.

Рисунок 1
Залежність між систолічним артеріальним тиcкoм і oкpeмими пoкaзниками (коефіцієнт кореляції "r") у хворих на тyбepкyльoз легень

Оскільки від розв'язання цього важливого питання залежить тактика патогенетичної терапії специфічного процесу, то науковці вивчили взаємозалежність між ефективністю антибактеріальної терапії і висотою артеріального тиску.

Спостерігались дві групи хворих: перша -115 осіб, у котрих на кінець лікування каверни зарубцювались, і друга - 30 осіб, у котрих при виписці із стаціонару рентгенологічно ще визначались порожнини розпаду. Усім хворим проведено ідентичне лікування в умовах стаціонару в той самий час. Варто підкреслити, що хворі другої групи перебували на лікарняному ліжку в середньому на 15 днів довше, ніж хворі першої групи (відповідно 265 і 250 днів). У всіх цих осіб вивчена взаємозалежність між закриттям порожнин розпаду і величиною систолічного, діастолічного, середнього і пульсового артеріального тиску. Результати досліджень надані в таблиці 5.

Залежність ефективності лікування хворих з деструктивним туберкульозом легень від артеріального тиску

Таблиця 5

Як видно із поданих в таблиці 5 даних, існує пряма залeжнiсть ефективності лікування від величини пульсового артеріального тиску (р<0,05). Закриття порожнин розпаду спостерігалося у хворих з більш великою різницею між систолічним і діастолічним тиском (45,89±0,75 мм рт. ст.). При меншому тиску (42,17±1,87) каверни не зарубцювались. Отже, для підвищення ефективності антибактеріальної терапії потрібні допоміжні засоби, які б сприяли збільшенню пульсового тиску тобто принаймні підвищували б систолічний або знижували б діастолічний, а ще краще - одночасно збільшували б систолічний і зменшували б діастолічний тиск крові у великому колі кровообігу.

На підставі вивчення peгioнapниx функцій легень у 96 хворих за допомогою зональної реографії установлено, що навіть при свіжому обмеженому однобічному туберкульозі легень вентиляція і перфузія знижуються в основному в зоні локалізації запалення. Ці розлади гальмують peпapaтивні процеси. Прогресування специфічного процесу супроводиться подальшим погіршенням основних регіонарних функцій легень. Щоб розірвати це порочне коло, потрібна ефективна корекція розладнаних легеневих функцій, особливо перфузії верхніх зон, у яких здебільшого спочатку розвивається специфічний процес. На жаль, ефективних медикаментозних препаратів для цього немає.

Єдиним і найбільш досконалим способом коригування регіонарних функцій легень є використання сил земного тяжіння, тобто зміна положення тіла в ґpaвiтаційному полі [8, 9]. Тому хворим на туберкульоз легень рекомендовано щадний ліжковий режим (ЩЛР) в АО положенні. Для того, щоб переконатись у правдивості теоретичного обґрунтування вибраного способу корекції, постуральні зміни основних регіонарних функцій досліджені нами у хворих зі свіжим обмеженим туберкульозом легень. Ці функції вивчались у хворих у горизонтальному положенні, а відтак - через 30 хв. лежання в АО положенні з підняттям підніжного кінця ліжка на 5 см.

В результаті проведеного дослідження встанoвлeнo, що АО положення позитивно впливало не тільки на peгіонapнi легеневі функції, але й на фазову роботу правого шлуночка серця (табл. 6). Так, в АО положенні сумарний пульсовий кровоплин (реографічний індекс пульсації - РІП всіх шести зон легень) збільшувався на 38,5% від початкового: з 0,895±0,081 в горизонтальному до 1,24±0,151 в АО положенні (р<0,05). Що стосується показників вентиляції (реографічний індекс вентиляції - РІВ), то вони змінюються мало (6,82±0,659 проти 7,41±0,682, р>0,05). Водночас виявлено збільшення в цих випадках реографічного функціонального коефіцієнта - РФК від 5,23±0,75 до 7,91±1,13 (р<0,05), що безперечно засвідчує позитивний вплив АО положення на основні peгioнapнi функції легень.

Основні показники роботи легенево-серцевого апарату хворих зі свіжим і рецидивним туберкульозом легень у горизонтальному і АО положенні

Таблиця 6

Крім того, в АО положенні нормалізується фазова робота правого шлуночка серця, що, своєю чергою, свідчить про зниження тиску крові в малому колі кровообігу а отже й про зменшення опору в легеневому судинному руслі. Так, у цих умовах скорочується період напруження правого шлуночка з 0,127±0,0048 до 0,1147±0,0043 (р=0,05), а фаза викиду правого шлуночка збільшується з 0,243±0,0061 в горизонтальному до 0,26±0,0036 в АО положенні (р<0,05).

Таким чином, в АО положенні, з одного боку, поліпшуються основні peгіoнарні функції легень, з другого - нормалізується фазова робота пpaвoгo шлуночка серця, що в цілому не тільки позитивно впливає на процеси загоювання, але й, як буде проілюстровано нижче, попереджає розвиток рецидивів і запобігає формуванню хронічного легеневого серця у цих хворих.

Ефективність антибактеріальної терапії хворих зі свіжим і рецидивним деструктивним туберкульозом легень з використанням щадного ліжкового режиму в антиортостатичному положенні перевершила всі сподівання [9]. Нами вивчена ефективність лікування 96 хворих зі свіжим і рецидивним деструктивним туберкульозом opгaнів дихання з використанням ЩЛР в АО положенні. У 74 хворих (77,1%) був діагностований свіжий туберкульоз opгaнiв дихання, у 22 (22,9%) - рецидивний туберкульоз. У групі були 54 чоловіки (56,2%), 42 жінки (43,8%), у віці 15-25 років -39 хворих (40,6%), 26-39 років - 33 (34,4%), 40-45 років - 11 (11,5%), 46-55 років - 5 (5,2%) і 56-60 років - 8 осіб (8,3%).

Розподіл хворих за клінічними формами туберкульозу подано в табл. 7, з якої видно, що у 35 осіб (36,46%) діагностований дисемінований, у 56 - (58,33%) інфільтративний туберкульоз легень, в одного - туберкульома у фазі розпаду (1,04%), у трьох осіб фіброзно-кавернозний (3,13%) і в одного (1,04%) - силікотуберкульоз ІІ ст. Однобічна локалізація була у 51 хворого (53, 1%), двобічне ураження виявлено у 45 осіб (46,9%). Мікобактерії туберкульозу виділяли 90 осіб (93, 7%).

Розподіл хворих за клінічними формами туберкульозу

Таблиця 7

У 15 хворих (15,6%) туберкульозний процес був обтяжений супутніми хворобами: шлунково-кишкового тракту (4 особи), діабетом (2 особи), серцево-судинної системи (2 особи), opгaнiв дихання (3 особи), нервової системи (1 особа) та ін. (3 особи), або протікав з ускладненнями (12,5%), зокрема: туберкульозом верхніх дихальних шляхів (5 осіб), спонтанним пневмотораксом (3 особи). У шести осіб була повна або часткова нестерпність до антибактеріальних (АБ) препаратів. У 23 із 74 хворих із свіжим деструктивним туберкульозом, що становить 31,1% процес був полікавернозним, а в 15 осіб із цієї групи (20,3%) одинокі каверни мали розмір 4 і більше см у діаметрі.

Отже, у 38 хворих (51,4%) із свіжим деструктивним туберкульозом імовірність закриття каверн через великі розміри або наявність множинних порожнин суттєво зменшувалася. Серед хворих з рецидивним туберкульозом у 10 осіб із 22 (45,45%) процес також був полікавернозним, а в одного одинока каверна перевершувала 4 см в діаметрі. Таким чином, серед усіх хворих особи з множинними кавернами (33 особи), а також з поодинокими кавернами великих розмірів (16 осіб) становили 51,0%. Згідно з науковою думкою і даними практичних спостережень, каверни у таких випадках не виявляють тенденції до повного закриття [5].

У переважної більшості хворих (76 осіб - 79,2%) туберкульоз легень протікав з вираженими симптомами інтоксикації. Найчастіше вони виявлялись загальною слабістю (62 особи - 64,6%), підвищенням температури тіла (35 осіб - 36,5%), підвищеною пітливістю, особливо вночі (30 осіб - 31,3%) та ін. У цих хворих часто спостерігалась тахікардія (68 осіб - 70;8%). На кашель з виділенням мокротиння скаржилось 60 осіб (62,5%), на задуху - 29 осіб (30,2%). Гeмoгpaмa досліджуваних хворих характеризувалась незначним лейкоцитозом, невеликим нейтрофільозом з вираженим нейтрофільним зсувом уліво, лімфопенією, підвищеною ШОЕ.

З давністю хвороби до 1 року було 72 особи (75,0%). В інших хворих (25%) цей час становив від одного до 20 років. До надходження в стаціонар 25 хворих (26,0%) тривалий час (до 6 місяців) безуспішно лікувались протитуберкульозними препаратами в різних комбінаціях. Двоє із них були скеровані в xipypгiчнe відділення, оскільки загальноприйнята хіміотерапія в інших стаціонарах не дала ефекту і лише за допомогою ЩЛР в АО положенні досягнуто повного розсмоктування інфільтративних змін і закриття каверн.

Спостерігалась і вивчалась ефективність лікування лише тих пацієнтів, що перебували на стаціонарному лікуванні не менше 3-х місяців. Тому тривалість перебування 91 хворого (94,8%) на лікарняному ліжку становила від 3-х місяців до 1 року. Три особи з полікавернозним туберкульозом (у тому числі 2 хворих з нестерпністю АБ препаратів) лікувались протягом 14-15 місяців, одна хвора з фіброзно-кавернозним туберкульозом продовжувала стаціонарне лікування 13,5 місяця. В одному випадку лікування відбувалося в амбулаторних умовах. Залежно від стерпності АБ препаратів і стійкості до них мікобактерій туберкульозу хворі отримували ізоніазид, ПАСК, стрептоміцин, етамбутол, ріфампіцин, рідше - eтiонамід, віоміцин, канаміцин, циклосерин, піразинамід, тіоацетазон. З метою попередження розвитку побічних явищ хворим призначались вітаміни В_l, В₆, глютамінова, аскорбінова кислота, а також ліпокаїн і метіонін. Лікування проводилось в основному трьома АБ препаратами згідно з існуючими на той час схемами.

Усім хворим, за їхньою згодою, був призначений ЩЛР в АО положенні протягом перших 1,5-2 місяців перебування в стаціонарі. Крім цього, усім хворим було рекомендовано багато пити (мінеральна вода, соки, чай, компоти та ін. до 1,5-2 літрів на день). У результаті такого лікування було досягнуто позитивного ефекту (табл. 8).

Результати лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень з використанням ЩЛР в АО положенні

Таблиця 8

Як видно з наведених у цій таблиці даних, каверни повністю зарубцювались, що підтверджено рентгенографічно і томографічно у 89 осіб, це становить 92,7%. Ще в одного хворого з полікавернозним процесом і супутньою міастенією в результаті лікування протягом одного року на місці специфічного процесу в легенях сформувалась пневмоцeллє. Таким чином, видужало 90 хворих (93, 7%).

Що стосується ефективноcтi лікування хворих зі свіжим і рецидивним туберкульозом легень, то між цими групами різниця в закритті каверн і знебациленні статистично не доведена (р>0,05). Варто підкреслити, що каверни закривалися досить швидко. Так, уже через три місяці у 29 хворих порожнини розпаду рентгенологiчно не визначались, що складає 30,2% від загальної кiлькocтi хворих. Ще у 40 хворих (41,7%) каверни зарубцювалися до 6-ти місяців. Таким чином, протягом 6-ти місяців повне закриття деструкції відбулося у 69 хворих, тобто у 71,9% осіб, у тому числі у 15 хворих (15,6%) з рецидивним туберкульозом. Серед цієї групи у 19 осіб (19,8%) був діагностований полікавернозний процес, а у 10 осіб (10,4%) діаметр поодинокої каверни був рівний або перевищував 4 см, отже, у 30,2% хворих, згідно з існуючими спостереженнями, прогноз на початку лікування оцінювався як несприятливий.

Із наведених даних також видно, що початковий період є нaйбiльш відповідальний у санації хворих. Але це не означає, що ті порожнини розпаду, що залишилися, уже не зарубцюються. Повноцінне лікування забезпечує подальше розсмоктування інфільтративних змін і загоювання каверн. Цей тривалий процес у двох пацієнтів закінчився повним розсмоктуванням патологічних тіней і рубцюванням каверн через 1 рік від початку лікування. Крім того, у 3-х хворих у зв'язку з нестерпністю АБ препаратів досягнуто поліпшення тільки завдяки ЩЛР в АО положенні. Після загоювання в легенях і плеврі не залишалося видимих залишкових змін (1 тип загоювання - 53 хворих, 59,6%) або спостерігалися малі залишкові зміни (11 тип загоювання - 32 особи, 35,9%). Отже, після закриття каверн у 85 хворих із 89-ти (95,5%) у легенях сформувалися мінімальні залишкові зміни, що є запорукою повного видужання. У 4-х осіб (4,5%) після проведеного лікування в легенях залишилися численні вогнищеві тіні і пневмосклероз. У жодному випадку не розвинувся метатуберкульозний цироз легень. У зв'язку з цим стає зрозуміло, чому при багаторічному спостереженні за цими хворими (до 30 років) ознаки легеневого серця були виявлені лише в одного із них. Рецидив наступив у 2-х випадках із 96 (2,1%) через 14-15 років (у тому числі у одного із хворих з повною нестерпністю АБ препаратів).

У 73 (81,1%) лікованих хворих знебацилення настало через 2 місяці. Перед виписуванням із стаціонару у 88 хворих (97,8%) бактеріоскопічно і методом посіву мікобактерій не виявлено. Отже, досягнуті показники в лікуванні хворих на туберкульоз легень є і тим реальним результатом, який планувалося досягти у Європейському peгioнi в 2000 році [6].

Хіміотерапія з одночасним дотриманням ЩЛР в АО положенні протягом перших 1,5-2 місяців перебування в стаціонарі значно підвищує і прискорює репаративні процеси в легенях. Крім того, у вилікуваних за допомогою такого режиму осіб дуже рідко розвивались рецидиви хвороби і практично не формувалось хронічне легеневе серце.

Із наведеного в попередній частині роботи матеріалу видно, що АБ терапія з використанням ЩЛР в АО положенні дає високий відсоток закриття порожнин розладу не тільки при свіжому але й при рецидивному туберкульозі легень. Що ж стосується часу й частоти знебацилення, то ці показники мало відрізняються від показників при звичайній хіміотерапії - без дотримання ЩЛР в АО положенні. Хворі після виписки зі стаціонару переважно більше не звертались за медичною допомогою. Не було в цьому потреби.

Вивчили віддалені результати лікування хворих, які протягом 1,5-2-х місячного курсу хіміотерапії перебували на ЩЛР в АО пoлoжeнні. Для порівняння окремо вивчено віддалені результати у двох рівнозначних групах хворих зі свіжим та рецидивним деструктивним туберкульозом легень, що дотримувались ЩЛР в АО (І гр.) і горизонтальному (ІІ гр.)положеннях. Із наведених даних у табл. 9 кращими є віддалені результати у хворих І групи (р<0,001). У цих осіб не тільки була вища ефективність проведеного в стаціонарі лікування, але й віддалені результати набагато перевищують аналогічні показники, досягнуті застосуванням антибактеріальної терапії у хворих ІI групи. Якщо після стаціонару загострення з розпадом легеневої тканини виявлено у 6,1% хворих І групи, то у хворих ІІ групи цей показник сягав 44% (р<0,001). Відповідно, хворі останньої групи частіше перебували на стаціонарному лікуванні.

Результати лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень
з використанням ЩЛР в АО положенні

Таблиця 8

У ІI групі високий відсоток бактеріовиділювачів (20%), тоді як в осіб І групи таких хворих не виявлено (р<0,01). Відповідно інвалідизація від туберкульозу легень була вищою серед хворих ІІ групи. Якщо в І групі інвалідність за туберкульозом визнана в одному випадку, що складає 3,03% то серед осіб ІІ групи інвалідами за туберкульозом стали 7 осіб (28%). Різниця математично доведена (р<0,01). Слід відзначити, що у хворих зі свіжим туберкульозом в обох групах віддалені результати були кращими, ніж у хворих з рецидивним процесом. Так, інвалідність не наступила в жодного хворого І групи зі свіжим туберкульозом. У ІІ групі вона мала місце у п'ятьох з 21 повторно обстежених хворих зі свіжим процесом, що складає 23,8%. Серед хворих з рецидивом хвороби в І-й групі (11 осіб) інвалідом став один хворий, в ІІ групі із 4-х таких хворих рецидив виявлено у двох осіб (р<0,01).

Отже, хіміотерапія з використанням ЩЛР в АО положенні дає можливість вилікувати майже всіх хворих з свіжим та рецидивним туберкульозом легень без супутніх захворювань, що пояснюється посиленням мікроциркуляції в зоні запалення з відповідним покращенням і вентиляції в цих ділянках. Водночас таке лікування запобігає формуванню хронічного легеневого серця і розвитку рецидивів у вилікуваних від легеневого туберкульозу хворих.

Література

1. Гаврисюк В.К., Ячник А.И. Хроническое легочное сердце. - К., 1997. - 96 с.
2. Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность (диагностика и лечение). - Москва: Медицина, 1978. - 200 с.
3. Зильбер А.П. Регионарные функции легких // Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока. - Петрозаводск, 1971. - 280 с.
4. Кулачковский Ю.В. Хроническое легочное сердце при туберкулезе. - К.: Здоров'я, 1981. - 213с.
5. Ломако М.Н., Судник С.И., Соболь С.А. Руководство по фтизиатрии. - Минск: Вышэйшая школа, 1978. - 336 с.
6. Роменский А.А. Совещание представителей стран Центральной и Восточной Европы по проблеме туберкулеза // Пробл. туберкулеза. - 1995. - №2. - С.60-61.
7. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. - К.: Логос, 1998. - 284 с.
8. Фрайт В.М. Коррекция регионарных функций легких при лечении больных свежим и рецидивным деструктивным легочным туберкулезом //Тез. докл. І Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - К., 1990. - С. 970.
9. Фрайт В.М. Эффективность постуральной терапии у больных свежим и рецидивным деструктивным туберкулезом легких //Врачебн. дело. - 1989. - №12. - С. 43-44.
10. Фрайт В.М, Фрайт О.В., Фрайт Ю.В. Легеневе кровопостачання, гіпертензія і туберкульоз. - Дрогобич: „Відродження“, 2001. - 291с.
11. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Пробл. туберкулеза. - 1997. - №1. - С. 4-6.

Фрайт В.М., Регеда М.С., Борис В.М., Фрайт О.В., Фрайт Ю.В.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького