Присінкові порушення, як рання ознака та прогностичний критерій неврологічного дефіциту у осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання внаслідок Чорнобильської катастрофи

Автори дослідили з системно-функціональних позицій стан проекцій вестибулярної системи: вестибуло-кіркової, вестибуло-моторної, вестибуло-вегетативної та вестибуло-лімбічної, розробили методи, критерії їх діагностики, а також обґрунтували принципи лікування даного контингенту.

Важливість ранньої діагностики нервових порушень, що виникають після дії малих доз ІВ, обумовлена великою чисельністю населення, яке мешкає на забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС територіях, значною кількістю УЛНА на ЧАЕС, а також ростом поширеності неврологічних уражень. Уже через 12 років після аварії рівень захворювань нервової системи та органів чуття серед УЛНА перевищував популяційні показники дорослого населення в 3,8 рази.

У неврологічному статусі серед ранніх симптомів відмічають:

• вестибулярні;
• окуловестибулярні;
• кулостатичні розлади.

Подразнень ядерних утворень звичайно не спостерігали. Виявлено виражені вестибулосенсорні та вестибуловегетативні порушення.

Для удосконалення ранньої діагностики неврологічних порушень та підвищення ефективності лікувальних заходів у осіб, які зазнали впливу іонізуючих випромінювань внаслідок аварії на ЧАЕС в період 1983- 2003 рр. авторами було проведено комплексне обстеження 768 осіб (табл. 1.). З них 70 - здорові добровольці, а 723 - хворі з неврологічними діагнозами.

Характеристика груп обстежених і їх розподіл за віком та роками спостережень

Таблиця 1

Симптоми складали: вегетативно-вестибулярний, вестибуло-атактичний, цефалгічний, астенічний синдроми.

За винятком контрольної групи хворих (58 осіб) зі встановленими діагнозами, 665 хворих мали діагноз ВСД.

Наявність вестибулярного компоненту дозволяла згідно з МКХ-10 використати такі уточнення, як:

• вестибулопатія (Н 81);
• дисфункція лабіринту (Н 83,0-2), (Н 55);
• порушення координації рухів (R 27,8);
• мігрень (G 44);
• неврози (F 41,1-4).

В період 1984-1988 рр. обстежено 128 осіб, серед них: 70 осіб - контрольна група здорових добровольців, 58 - хворі зі встановленими діагнозами: захворювання ЛОР-органів без ураження статоакустичного нерва - 5 осіб, хвороби з ураженням вестибулярного нерва - 14, вібраційна хвороба - 39 осіб.

За 1991-1996 рр. спостерігали 530 хворих (чоловіків - 225, жінок - 305). Середній вік - 41,10±12,21. Згідно концепції ДМ визначали частоту настання клінічно важливих результатів .

З цією метою дослідили додаткову групу хворих 110 пацієнтів, мешканців м. Києва, обстежених протягом 1996-1998 років з середнім віком 42±14 років.

Методи обстеження складались з:

• загальноклінічних;
• неврологічних;
• інструментальних;
• статистичних.

До спеціальних невроотологічних методів виявлення присінкових порушень входили їх суб'єктивні та об'єктивні. До суб'єктивних належав опитник NOASC (НОАСК, Невроотологічна система анамнезу Клауссена, Бад Кіссінген).

Об'єктивні методи складались з кількох груп.

1. Набору клінічних проб для вивчення координації рухів: Уемури, крокової та письмової Фукуди, вказівної, стеження, формалізованого опису запаморочень, об'єднаних у 20-бальну шкалу.
2. ЕНГ проводили за допомогою бітемпорального розташування хлор-срібних електродів ПЕЕКГ, приєднаних до ЕЕГ-поліграфа Alvar REEGA MINIHUIT фірми Alvar (Франція).
3. Дослідження ЕКГ проводили за допомогою кардіографа Multiscriptor EK 26 фірми HESTIA (Німеччина). Реєстрували ЕКГ у спокої та після навантаження за методом Такагаші (10 рухів головою у секторі 90⁰).
4. ЕЕГ вивчали в рамках методів:
   • ЕЕГ загальна;
   • ВП: присінкові, слухові, зорові, соматосенсорні.
   • ПВП реєстрували за допомогою АПЧ-1, „Галактика“ (Київ).

Аналізували відповідь горизонтальних півколових каналів. В якості підсилювача використали REEGA Alvar-MINI8. Накопичення виконали на комп'ютерах лінії IBM. Вивчали ЛП основних екстремумів у межах 250 мс від моменту початку стимулу.

Для реєстрації СВП, ЗВП, ССВП використали ту ж саму систему, що й для ПВП.

Стимулом для СВП був звуковий сигнал тривалістю 0,5 мс та інтенсивністю 60 дБА.

Стимулом для ЗВП - спалах тривалістю 1 мс та інтенсивністю 100 лкс.

Для реєстрації ССВП використали електрошкірну стимуляцію за допомогою електродів, накладених на передпліччя. Відстань між ними становила 1 дюйм, напруга 10-20 В, тривалість 0,5 мс.

Комп'ютерно-статистичні методи. Обробку результатів проводили за допомогою електронних таблиць Excel та пакету статистичних програм для комп'ютерів Макінтош LC III та Performa PowerPC 5200 фірми Apple (США). Для визначення достовірності різниць застосовували якісний критерій Фішера, роздвоєний t тест Стьюдента і непараметричний критерій Вілкоксона-Уітні. Зміни показників описували за допомогою коефіцієнтів динаміки. При оформленні результатів опирались на 20 правил викладення статистичних даних, рекомендованих Лангом.

В умовах стаціонару Донецької обласної клінічної лікарні професійних захворювань і радіаційної медицини було проконсультовано і поглиблено обстежено 26 осіб УЛНА на ЧАЕС, гірників, мешканців м. Донецька з числа 530 осіб основної групи дослідження.

Для з'ясування профілю патології спочатку проаналізували скарги.

Найчастіше зустрічались:

• головний біль (80,77% хворих);
• запаморочення (65,39%);
• дисоційований біль (23,08%);
• загальна слабкість (15,38%);
• напади нудоти (11,54% хворих).

Спостерігаємо, що в симптоматиці домінували скарги на головні болі та запаморочення.

Оскільки причинами головного болю та запаморочення можуть бути різноманітні захворювання, які супроводжують порушення основних систем організму: захворювання крові, церебральні, серцево-судинні, метаболічні порушення, наявність інтоксикацій, гострих та хронічних інфекцій тощо, - було проведено дослідження їх можливого внеску в розвиток описаних симптомів.

При цьому, у обстежених хворих, серцево-судинні розлади і захворювання крові були виключені з етіологічних факторів симптоматики цефалгій та запаморочень.

Дещо підвищеним був рівень загального холестерину в крові - 6,5±0,6 ммоль/л, що могло бути наслідком неспецифічної реакції на оксидаційний стрес при дії ІВ.

Описане незначне порушення вмісту холестерину, виявлене менше ніж у половини хворих, не могло бути поясненням виникнення вказаного захворювання.

Неврологічний статус УЛНА на ЧАЕС. Неврологічні скарги згрупували в наступні синдроми:

• цефалгічний (80,77% хворих);
• вестибуло-атактичний (65,39% хворих);
• вегетативний, астенічний (92,45% хворих);
• психоемоційний.

В структурі цефалгічного синдрому головний біль супроводжували запаморочення. В тяжких випадках він доходив до епізодів блювоти та втрат свідомості. Напади головного болю могли тривати 2-3 доби з частотою до 5-7 випадків на місяць. При цьому, у хворих змінювався зовнішній вигляд: лице ставало блідим, з'являлась пастозність шкіри обличчя, найбільш виражена довкола орбіт. Розвивались емоційно-вольові розлади з іпохондричними та тривожними явищами.

Виявлено ознаки хронічного інтоксикаційного синдрому. Він характеризувався підвищенням ехогенності паренхіми нирок, що відмічено у 53,85% хворих, підшлункової залози у 42,31%, паренхіми печінки у 69,23% хворих.

Ці дані вказували на можливий внесок неспецифічного інтоксикаційного стресу в формування цефалгічного синдрому. Однак, цефалгічний синдром відмічений у 80,77% хворих, що не співпадало з поширеністю інтоксикаційного синдрому. Останнє виключало інтоксикаційний синдром як єдину причину цефалгії і всього симптомокомплексу в цілому.

У структурі серцево-судинних порушень 30,77% хворих мали ознаки І стадії артеріальної гіпертензії без вторинного ураження інших органів.

Вивчали координацію рухів у 16-ти здорових осіб чоловічої статі віком 25,75±8,77 років. Загальна оцінка координації рухів у цієї групи становила 2,125±1,310, що узгоджується з літературними даними. Умовно здоровими вважали осіб, у яких функція координації не перевищувала 5 балів.

Базуючись на описаних даних, автори зробили висновки, що здорові особи характеризуються відсутністю скарг на головний біль і запаморочення. Враховуючи статичні і динамічні параметри ПВП, їх варіабельність, визначили середні референтні значення ЛП піків ПВП здорової групи добровольців: для піка Р1 - 30,8±14,1 мс, ЛП піка N1 - 68,6±18,4 мс і ЛП піка Р2 ПВП - 139,8±28,9 мс.

Неврологічні синдроми детально вивчали у 530 хворих, обстежених в 1991-1996 рр. Для стандартизації скарг пацієнтів використали опитник НОАСК. Для оцінки внеску окремих симптомів до загальної картини захворювання аналізували показник вираженості (expression index, Ів).

Ів вираховували шляхом поділу кількості симптомів розділу опитника на кількість пацієнтів. Він вказував на число симптомів розділу, що припадало на одного пацієнта.

В структурі захворювання домінувало запаморочення (Ів = 3,75), після чого йшли ознаки психоемоційного та вегетативного синдромів:

• аcтенія (Ів = 3,00);
• відчуття хворобливого стану (Ів = 3,02);
• головний біль (Ів = 2,51);
• втрата свідомості (Ів = 1,80), що вказувало на виражений ступінь порушень.

А далі - скарги на розлади вегетативні (Ів = 2,25), зорові (Ів = 1,30) та серцево-судинні (Ів = 1,22). Інші проблеми мали Ів<1,00.

Патологія починалась з короткотривалих випадків запаморочення легкої вираженості. Протягом кількох місяців тривалість нападів збільшувалась, а інтенсивність наростала. Симптоматика ускладнювалась інтенсивним головним болем, нудотою, блювотою та втратами свідомості. Саме тоді хворі вперше звертались до лікаря, і запаморочення вже ігнорували, бо на перший план виходила „більш важлива симптоматика“. Лише при акцентуванні уваги на запамороченні, хворі починали пригадувати, що саме з них починалось захворювання. В більшості випадків опис симптомів пацієнтами досить розмитий, нечіткий. В стандартизованому вигляді в структурі запаморочень затьмарення (black-outs) та власне запаморочення (dizziness) були типовими для 70,19 і 60,00% хворих відповідно, тоді як чітке відчуття руху (vertigo) зустрічались лише у 22,08% хворих.

У контингенту, опроміненного МДР (основна група 530 осіб), подальший аналіз характеру вестибуло-сенсорної дисфункції провели за допомогою ПВП.

Виявили, що ЛП піка Р₁ подовжились до 53,6±29,4 мс (у контрольної групи 30,8±14,1 мс, р<0,001 за критерієм Фішера). Аналогічні зміни відбувались і з ЛП ПВП N1 до рівня 98,6±33,9 мс у осіб, що зазнали опромінення малими дозами ІВ (контроль 68,6±18,4 мс, р<0,001). ЛП ПВП Р₂ в порівняні з контролем (139,8±28,9 мс) і сягали 160,1±35,1 мс (р=0,002).

Таким чином, реєстрація ПВП, разом з аналізом скарг та результатів, отриманих за допомогою опитника НОАСК, дала змогу задокументували порушення у вестибуло-кірковій проекції в осіб, опромінених малими дозами ІВ.

Використовуючи загальноприйняте визначення, що пік Р₁ являв собою зафільтрований коротколатентний ВП (переважно збудження периферичної частини рецептора та стовбура мозку), N₁ - відбивав збудження підкіркових центрів, а Р₂ - розповсюдження збудження у кірковій зоні аналізатора, виявили топографічні деталі патологічного процесу, який відбувався у хворих.

Збільшення ЛП ПВП піка Р₁ відбулось на 75,75%, збільшення ЛП ПВП піка N₁, - на 43,74%, а ЛП ПВП піка Р₂ - на 14,52%. Це вказувало на прогресивне зменшення ступеня вираженості патологічних змін від периферичної ланки аналізатора до кіркової його зони.

Вестибуло-моторні порушення. У структурі скарг вестибуло-атактичного синдрому, задокументованих за допомогою опитника НОАСК, до 60,00% хворих відмічали похитування при ходінні. Це відбивало зацікавленість вестибуло-моторної проекції.

Для деталізації та об'єктивізації вестибулярної атаксії використали 20-бальну шкалу присінкових випробувань. Результати обстеження показали, що для контрольної групи здорових осіб середній бал становив 2,1±1,3, тоді як у описаних хворих він сягав 9,5±3,4 бала (середній ступінь розладу). Різниця між групою здорових та хворих була статистично достовірною, р=0,0001. Найбільший внесок у виявлення порушення координації рухів дали проба Уемури - 2,2±1,3 бала, у здорових - 0,5±0,52 (р=0,0002) та крокова проба Фукуди у хворих 1,3±1,0, у здорових - 0,25±0,45 (р=0,0007).

Отже, ураження розповсюдилось і на вестибуло-моторну проекцію, захоплюючи системи контролю постави і локомоції.

Класикою дослідження вестибуло-моторної проекції є ЕНГ. Труднощі при проведені полягали в тому, що навантаження (калорична проба, оптокінетичні тести) викликали виражені вегетативні реакції у хворих: нудоту, пітливість, серцебиття, а також страх смерті. Тому, обмежились описом попередніх даних. При заплющених очах реєстрували спонтанний ністагм.

При калоричній пробі поряд з випадками запаморочення з'являлось: головокружіння, відмічали нормофлексію при іррігації теплою водою та помірну гіперрефлексію - при іррігації холодною, рекруїтмент (recruitment), що маніфестував периферичну функціональну недостатність гальмівних еферентів.

Помітна була також асиметрія лабіринтів, та перевага напрямку (directional preponderance). Хворі скаржились, на виражене головокружіння, яке супроводжувалось нудотою.

Обмежений обсяг даних та їх певна різноманітність: латералізація асиметрії та переваги напрямку, гіперрефлексії та гіпорефлексії лабіринтів унеможливили проведення повноцінного статистичного аналізу.

Але навіть поодинокі результати виявили ряд важливих фактів. Перш за все, хворі скаржились на яскраве головокружіння, що вказує на збудження вестибуло-кіркового прямого трьохневронного тракту. Негативне емоційне забарвлення запаморочення доводить його патологічний характер. Порівняння цих даних з результатами дослідження координації рухів, вказувало на залучення всієї моторної системи до патологічного процесу.

Порушення координації рухів з'являлось на тлі ознак дисфункції вестибулярного аналізатора, що і формувало вестибуло-атактичний синдром.

Наявність гіперрефлексії вказувала на перезбудження у центральній частині аналізатора і перехід його з власне аналізатора на вестибуло-моторну проекцію. Такий перехід відбувався при виснаженні гальмівних невронів присінкових ядер ромбовидної ямки, функція яких полягала в контролі обсягів електричної імпульсації, що поступала до ЦНС.

Виявлена асиметрія гіперрефлексії лівого та правого лабіринтів первинно формувалась на рівні МПЯ.

Перевага напрямку формувалась у вище розташованих ядрах задньої частини черва мозочка, та генераторах ністагму в зоровому бугрі. Як і гіперрефлексія, перевага напрямку вказувала на процеси розгальмування в ЦНС. Сильна нудота була індикатором порушення у вестибуло-вегетативній проекції, а негативна емоційна реакція хворого наводила на думку про наявність вестибуло-лімбічних функціональних розладів.

Вестибуло-вегетативні реакції. Поява вегетативних симптомів вказувала на залежність їх від вестибулярної стимуляції.

Дослідження функціональних уражень у вестибуло-вегетативній проекції проведені на основі аналізу скарг, опитника НОАСК, ЕКГ в модифікації Такагаші.

Значення Ів перевищували 2,2 симптоми на одного хворого. На напади пітливості скаржилось 52,08% хворих, серцебиття - 50,94%, кінетози - 37,92%, напади нудоти - 43,96%, у 27,92% хворих вони супроводжувались блювотою.

У літературі вегетативний синдром розглядали як незалежний від вестибуло-атактичного, більше того, його визначали як первинний. Для з'ясування цього питання використали пробу Такагаші.

Вивчення результатів проводили з візуальним обстеженням наявності ністагму після випробування, реєстрацією скарг та пульсометрії.

Після навантаження, 36,60% обстежених, поскаржились на запаморочення. Поява ністагму зареєстрована у 21,13% хворих. Кардіологічна симптоматика: тахікардія, брадикардія, екстрасистоли з'явилась у 30,00% хворих і розподілилась таким чином: тахікардія у 23,58%, брадікардія у 0,75%, екстрасистоли - 5,66% хворих.

Для об'єктивізації результатів провели реєстрацію ЕКГ у 50 із 530 названих хворих і при цьому інтервали PQ, QRS, ST залишились незмінними до і після випробування.

ЧСС до навантаження становила 83,69±21,19 уд./хв., а після проби - 82,77±26,33 уд/хв. Різниця статистично недостовірна. При цьому із 50 обстежених хворих у 43 відмічалось збільшення ЧСС, а у 7 - зменшення.

Аналіз змін ЧСС окремо в кожній із цих груп показав, що там, де реєстрували її збільшення, ЧСС до проби становила 71,14±17,38 уд./хв., після - 93,43±32,10. А в групі, де спостерігали зменшення ЧСС, до проби - 86±21,21, після - 70,33±9,05 уд./хв. Різниці достовірні (р<0,05). Такий результат був доказом залежності вегетативної симптоматики від присінкової дисфункції.

Особливості цефалгічного синдрому. В силу його особливої значимості цефалгічний синдром розглядали як окремий розділ в опитнику НОАСК. Цефалгії зареєстровані у 92,45% хворих. Вони відрізнялись яскравим пароксизмальним перебігом, нагадуючи мігрень. Чіткого переважання однієї локалізації в їх структурі відмітити не вдалось.

Спільною рисою у всіх хворих був головний біль, поєднаний з документованим вестибулярним розладом.

При проведенні тесту Такагаші головний біль був спровокований у 10 обстежених хворих (1,88%). І хоча їх відсоток невеликий, він вказував на можливість появи нападів головного болю при вестибулярній дисфункції.

Ефективними в лікуванні цих нападів виявились препарати, які нормалізують функцію вестибулярної системи. На тлі лікування позитивна динаміка головних болів співпадала з поліпшенням вестибулярної функції, засвідченим за допомогою ПВП, 20-бальної шкали та суб'єктивної оцінки хворих.

Розроблені діагностичні критерії цього розладу, дозволили запропонувати включити його до МКХ-10 як нову діагностичну категорію G43,4 - присінкова мігрень до підрозділу G43 - мігрень до розділу G40-G47 - епізодичні та пароксизмальні розлади класу VI хвороби нервової системи G00-G99.

Психоемоційній синдром та ознаки астенізації ЦНС. Хворобливий стан відмічали у 54,34% всіх обстежених осіб. При цьому, в структурі загальної картини захворювання Ів досягав 3, що було одним з найвищих показників. Розподіл скарг в цій групі показав, що всі ознаки зустрічались доволі часто: мінливість настрою (67,80% хворих), дратівливість (73,22%), відчуття самітності (40,00%), депресія (54,24%), панічні напади (61,02%) хворих.

Функціональний стан сенсорних систем. Через анатомо-фізіологічну близькість органів слуху та рівноваги, логічно було очікувати на появу значних розладів слухової функції. При аналізі даних, отриманих за допомогою опитника НОАСК, Ів скарг на слухові порушення не досягав навіть 1,0, а окремі симптоми зустрічали не частіше ніж у 25,09% хворих.

Найпоширенішою скаргою хворих - пульсуючий високочастотний вушний шум (tinnitus), поєднаний з відчуттям тиску у вухах.

Оскільки результати ПВП легше порівнювати з СВП ніж з даними аудіограми, для документування стану слухової функції обрали реєстрацію СВП. Виявили статистично незначне подовження ЛП піків Р₁ = 66,22±38,37 мс та N₁ = 110,61±51,85 мс. ЛП піка Р₂ збільшені не були, ЛП Р₂ = 163,12±49,38 мс. Відмічена дисоціація вестибуло-акустичних функціональних порушень, що виражена у вигляді локалізованого присінкового розладу без кохлеарного компоненту.

Для стандартизованої оцінки неврологічних порушень використали опитник НОАСК, який дав змогу встановити серед неврологічних ознак наявність парестезій, на які вказували 40% хворих.

Для об'єктивізації парестезій використали ССВП. Для контролю провели аналіз фонової ЕЕГ і порівняли її з даними ЕЕГ, описаними в медичних картках хворих. У невеликої кількості осіб відмічали дисоціацію ритмів ЕЕГ, та зниження її амплітуди, які вважали неспецифічними ознаками загального стресу.

Надалі зареєстрували середньо- та довголатентні ССВП.

Для середньолатентних: Р_а = 17,17±9,83 мс, N_а = 36,67±8,78 мс та Р_b = 60,00±15,62 мс.

Для довголатентних ЛП піків складали: Р₈₀ = 79,07±20,01 мс, N₁₄₀ = 127,64±34,38 мс та Р₁₈₀ = 181,71±37,33 мс. Параметри виявились в межах норми, що вказувало на маловиражений характер невросенсорної недостатності.

Оскільки головні болі та запаморочення можуть бути спричинені порушеннями зору, слід було вивчити внесок останніх до картини захворювання. Ів порушень зору досягав 1,3, що може вказувати на достатню їх вираженість. При цьому, особливістю цієї групи було те, що значимою ознакою виявились лише скарги на транзиторні фотопсії. Всі інші ознаки: гіпер та гіпометропія зустрічали менше ніж у 20,00% хворих. Результати, отримані при вивченні ЗВП, також не показали наявності патологічних змін - Р₁ = 38,80±22,91 мс, N₁ = 77,60±5,68 мс та Р₂ = 150,87±37,18 мс. Це дало право вважати документованим несуттєвий внесок розладів зорової системи до описуваної симптоматики у контингентів, що досліджували.