Хирургическая тактика при аневризмах подколенной артерии

Выбор хирургической тактики при аневризмах подколенной артерии в зависимости от типа аневризм подколенной артерии

За период с 1980 по 2007 гг. в отделении хирургии магистральных сосудов Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины под наблюдением находились 72 больных с аневризмами подколенной артерии. Относительно 10-ти посттравматических аневризм использовалась активная хирургическая тактика, в связи с быстрым её ростом, возможностью разрыва и яркой симптоматикой. Пациенты с атеросклеротическими аневризмами подколенной артерии составляли основную группу исследования, и определение показаний к их хирургическому лечению требовало комплексного похода.

Показания для выполнения оперативного лечения аневризм подколенной артерии были разделены на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям отнесли аневризмы, осложнённые тромбозом или разрывом аневризматического мешка. Также к абсолютным показаниям отнесли тромбоэмболические осложнения дистального сосудистого русла, которые сопровождались ишемией тканей в покое, или перемежающейся хромотой на дистанции меньше чем 200 м, при болевой симптоматике за счет сдавления аневризмой нервов или вен, наличие пристеночного тромба в аневризматическом мешке, аневризмы подколенной артерии больше 3 см в диаметре.

>К относительным показаниям относили тромбированные аневризмы подколенной артерии с сохранённым дистальным кровотоком, хорошо развитыми коллатералями, без ишемии покоя с перемежающейся хромотой на дистанции более 200 м, и бессимптомные аневризмы размером 2-3 см.

Виды операций при аневризмах подколенной артерии

После установления диагноза заболевания и отсутствия медицинских противопоказаний больным выполнялось хирургическое лечение. Выполненные операции были разделены на три группы:

• первая группа больных, которым восстанавливался магистральный кровоток без резекции аневризмы подколенной артерии ― 19 больных;
• вторую группу составили больные, которым выполнялась резекция аневризмы подколенной артерии с восстановлением магистрального кровотока ― 21 больной;
• третья группа ― пациенты, которым выполнялись операции, направленные на непрямую реваскуляризацию ― трое больных.

В каждой группе операции отличались по характеру использованного материала ― аутовенозного или аллопротезов, а также по длине шунтирующего материала: бедренно-подколенный, подколенно-подколенный, бедренно-берцовый.

Выбор метода оперативного вмешательства зависел от размера аневризмы, наличия или отсутствия аневризм бедренной и берцовых артерий, наличия окклюзийно-стенотических процессов артерий. Для выбора метода оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, выбора доступов к артериям конечности, использовали разработанную в клинике клинико-анатомическую классификацию аневризм подколенной артерии в сочетании с атеросклеротическим процессом, и размеры аневризмы. Так, при аневризмах подколенной артерии I типа, предпочтение отдавалось подколенно-подколенному шунтированию из заднемедиального доступа, положение больного на животе. Указанная тактика основывалась на гемодинамических преимуществах короткого шунта длиной 6-8 см. Для предотвращения травматизации окружающих структур резекцию аневризмы рекомендуем не выполнять, а ограничиться внутримешочным протезированием. При аневризмах II типа выбор операции зависел от состояния артерий притока и оттока. При аневризмах подколенной артерии IIа типа предпочтение отдавалось бедренно-подколенному шунтированию, желательно аутовенозным материалом, с перевязкой аневризмы при положении больного на спине. При аневризмах подколенной артерии IIб, в, г типов предпочтение отдавали перевязке аневризмы с бедренно-подколеным или бедренно-берцовым шунтированием. В любом случае пытались уменьшить длину шунта.

С учетом клинических проявлений лигирование аневризм подколенной артерии проводили при аневризмах меньше 2 см в диаметре. При аневризмах более 3 см выполняли резекцию аневризмы с внутримешочным протезированием.

При выборе доступа к аневризме подколенной артерии предпочтение отдавалось заднемедиальному доступу, так как он предоставляет широкий доступ к аневризме, к проксимально и дистально расположенным артериям, а также при положении больного на боку открывается удобный доступ к большой подкожной вене на бедре без изменения положения тела на операционном столе.

При наличии аневризмы подколенной артерии диаметром до 3 см и тромбозе ее полости выделение самой аневризмы не проводили. Выделяли неизмененные артерии выше и ниже, лигировали аневризму с обеих сторон последующим обходным шунтированием, так как при резекции аневризмы существует высокая степень риска травмирования прилегающих венозных, лимфатических сосудов, нервных стволов, возникает необходимость пересечения мышц, а соответственно увеличивается время операции и срок послеоперационной реабилитации.

При аневризмах подколенной артерии диаметром более 3 см ее выделяли и раскрывали только по задней поверхности с внутримешковой прошивкой коленных артерий и последующим восстановлением магистрального кровотока.

Для реконструкции предпочитали аутовенозный материал, и только при отсутствии последнего или несоответствия диаметров артерии и вены использовали аллопротезы.

Особенности оперативных вмешательств при аневризмах подколенной артерии

Анализируя оперативные вмешательства при аневризмах подколенной артерии, нужно отметить их разнообразие по уровню наложения анастомозов, резекционному способу, виду шунтирующего материала. Так, резекция аневризмы подколенной артерии с бедренно-подколенным шунтированием аутовеной выполнялась 4 больным, аллопротезом – 3 больным. Резекция подколенно-подколенным шунтированием аутовеной – 6-ти пациентам, аллопротезом – 8 больных. Перевязка аневризмы подколенной артерии с бедренно-подколенным шунтированием аутовеной – у 5-ти пациентов, аллопротезом – у 4-х больных, с бедренно-заднеберцовым шунтированием аутовеной – у 7-ми больных, аллопротезом – у одного пациента.

Лигирование аневризмы подколенной артерии с бедренно-переднеберцовым шунтированием аутовеной – у 3-х больных. Разъединение артериовенозной аневризмы подколенной артерии – у 2-х больных, внутрипросветная прошивка аневризмы (операция МАТАС) – у одного больного. Резекция аневризмы подколенной артерии с пластикой артерии аутовенозной заплатой – у 4-х больных. У двух больных выполнена поясничная симпатектомия, у одного пациента – резекция аневризмы без реконструктивной операции, и у одного – операция закончилась ревизией артерий подколенно-бедренного сегмента.

Резекция аневризмы подколенной артерии с разделением артериовенозной фистулы с одновременным протезированием подколенной артерии и ушиванием дефекта подколенной вены выполнена у одного больного.

В качестве венозного шунта использовали реверсированный сегмент большой подкожной вены, аллопротезирование выполнялось протезами типа «Север» и «Gora-Tex» из политетрафторэтилена (ПТФЭ).

Результаты оперативных вмешательств при аневризмах подколенной артерии

Различали хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат реконструктивных операций.

Результат оперативного вмешательства считался хорошим, если послеоперационный период протекал без осложнений, на стопе определяется периферическая пульсация, уменьшались ишемические явления (исчезали боли покоя, увеличивалась дистанция движения до 500 м, заживали трофические язвы). Данные регионального систолического давления составляли в среднем 125 мм рт. ст., плечелодыжечный индекс ― 1.0, перфузионное давление 38,2 ПЭ.

Удовлетворительным считали результат, когда реконструированный сегмент функционировал, уменьшились явления ишемии нижних конечностей (исчезали боли покоя, увеличивалась дистанция ходьбы до 200 м), наблюдалась тенденция к заживлению трофических язв. Данные регионального систолического давления составляли в среднем 60 мм рт. ст., плечелодыжечный индекс ―0,50, перфузионное давление 31,3 ПЭ.

Неудовлетворительным ― если после реконструктивной операции прогрессировали явления ишемии тканей нижней конечности, развивались осложнения, приводившие к потере конечности. Основными критериями оценки результатов реконструктивных операций по поводу аневризм подколенной артерии были потеря конечности, ее причины и осложнения. Операционной смертности (смерть наступила в срок до 30 суток после операции), равно как и летальности во время операции, в нашем обследовании не было. Анализ причин потери нижней конечности у больных с аневризмой подколенной артерии показал, что во всех случаях у больных были осложнения в протекании болезни на дооперационном этапе и результат реконструктивной операции зависел от состояния дистального сосудистого русла.

Непосредственные результаты (до 30 дней) выполненных реконструктивных операций у больных с аневризмой подколенной артерии в зависимости от дооперационного состояния представлены в таблице 1.

Таблица 1

Непосредственные результаты реконструктивных операций

При наличии осложнений результаты лечения значительно ухудшаются. Так, из 23-х больных с тромбозом аневризмы подколенной артерии, ампутация нижней конечности на уровне н /3 бедра у двоих больных выполнена первично, в раннем послеоперационном периоде ― у двоих в н/3 бедра, и у одного пациента в в/3 голени. У 2-х выполнены экономные ампутации на стопе вследствие дооперационной тромбоэмболии из аневризматического мешка. После оперативного вмешательства отек прооперированной конечности наблюдался у 2-х больных, лимфорея из п/о раны ― у 3-х, и арозивное кровотечение ― у 3-х пациентов.

Анализируя собственные наблюдения, причиной неудовлетворительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде можно назвать недостаточность артериального кровотока голени и стопы, причиной которой были распространенный облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, осложнения аневризм подколенной артерии: тромбоз и тромбоэмболия дистального сосудистого русла.

Причиной тромбоза реконструированного сегмента было неудовлетворительное состояние дистального сосудистого русла. Частота тромбозов реконструированного артериального сегмента в собственном наблюдении – 11,6%. Анализируя причины тромбоза, нужно обратить внимание на то, что у всех этих больных отмечались осложнения в дооперационном периоде в виде тромбоза или тромбоэмболии артерий голени. Из-за указанного фактора артерии ниже реконструированного сегмента были неспособны принять магистральный кровоток. От количества сохраненных артерий голени зависел и исход операции. Двум больным была выполнена тромбэктомия из реконструированного сегмента в раннем послеоперационном периоде с восстановлением дистального кровотока.

Причины осложнений оперативных вмешательств при аневризмах подколенной артерии

Осложнения, связанные с тяжестью сопутствующих заболеваний, в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7-ми больных. Из них один больной находился на лечении программным гемодиализом по поводу хронической почечной недостаточности и умер от разрыва аневризмы брюшной части аорты через месяц после операции, у 5-ти пациентов наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения, у одного больного развился ишемический инсульт, закончившийся смертью через 11 месяцев после операции.

Проанализированы отдаленные результаты по функционированию шунтов, сохранению конечности и выживаемости пациентов (таблица 2).

Таблица 2

При пятилетнем наблюдении за группой неоперированных больных установлено, что у всех аневризм третьей группы в период до 30 мес. наступило осложнение ― тромбоз, по поводу чего у 4-х выполнялись операции в сосудистых отделениях по месту жительства, у одного ― закончилось ампутацией в ближайшем п/о периоде, у 5-ти ― хронической артериальной недостаточностью II степени по Фонтейну.

Во второй группе осложнения, в виде эмболии берцовых сегментов, развились у 2-х больных, больные лечились консервативно. У пациентов первой группы осложнения в виде эмболии дистального сосудистого русла развились у одного. Таким образом, в 8-ми (30,7%) случаях за пятилетний период развились осложнения, в одном случае (2,6%) закончилось ампутацией н/конечности. Из-за увеличения аневризмы, из 12-ти аневризм подколенной артерии первой группы трое пациентов перешли в группу 2 и один пациент в третью группу. Из 9-ти пациентов 2-й группы пятеро перешли в третью.

Выводы:

Тактика лечения аневризм подколенной артерии должна базироваться на комплексном подходе в диагностике с учетом клинико-анатомических особенностей каждой. Наиболее достоверным методом диагностики аневризм подколенной артерии является ультразвуковое дуплексное сканирование, чувствительность и специфичность которого достигает 100%. Артериография нижних конечностей при аневризмах подколенной артерии позволяет адекватно определить состояние дистального кровотока и выбрать тактику лечения у 60% больных.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению аневризм подколенной артерии являются посттравматические аневризмы, аневризмы, осложненные тромбозом аневризматичного мешка, разрывом, тромбоэмболией дистального сосудистого русла, сопровождающиеся ишемией покоя, аневризмы диаметром более 3 см.

Операцией выбора при аневризмах подколенной артерии диаметром менее 3 см является перевязка аневризмы с бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием, при размерах более 3 см резекция аневризмы с бедренно-подколенным шунтированием.

Причинами послеоперационных осложнений является неудовлетворительный дистальный кровоток, как следствие тромбоза аневризмы подколенной артерии у 80%, и тромбоэмболии дистального сосудистого русла – в 20% случаев, что свидетельствует о необходимости раннего хирургического вмешательства.

В качестве стандарта диагностики всем больным при выявлении аневризмы подколенной артерии необходимо прицельно проводить обследование аорты, что позволило выявить аневризмы брюшной части аорты в 23% случаев, а при первичном выявлении аневризмы брюшной части аорты обследовать подколенные артерии, что позволило выявить аневризмы подколенной артерии у 30% больных.

Стандартом лечения аневризмы подколенной артерии должно быть хирургическое вмешательство, которое позволяет сохранить конечность у больных с асимптомными аневризмами в 100% случаев, у больных с симптомными аневризмами в 80% случаев.

Данилец А.О.
к.м.н., сосудистый хирург
Национальный институт хирургии и трансплантологии