«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»
Лікарська практика
Нове на порталі
- Новини 27.08.2024 Вакансії медсестри у Вінниці: особливості та вимоги до кандидатів
- Новини 07.11.2023 Мезотерапія - що це за процедура, особливості проведення і коли потрібна?
- Новини 31.07.2023 Безопераційні методики корекції нижнього повіка
- Новини 31.05.2023 Лечение метастазов в печени на поздних стадиях рака
- Новини 16.05.2023 Лікувальна фізкультура та профілактика варикозу
- Новини 23.03.2023 Що не можна робити онкологічним хворим
- Новини 05.12.2022 Лазерна корекція зору: лікар клініки “Новий Зір” розвінчує необґрунтовані страхи
- Новини 15.07.2022 Лечение синдрома вагинальной релаксации
- Новини 24.11.2021 Нашего малыша принес не аист: женщина поделилась опытом ЭКО
- Новини 26.10.2021 Аппаратура для УЗИ: применение, принципы работы, разновидности
Критическая ишемия у больных с аневризмой подколенной артерии
В работе проведён анализ качества диагностики и лечения 51 больного с аневризмой подколенной артерии, которые находились на лечении в отделении магистральных сосудов с 1980 по 2006 гг., у 40 из них наблюдалась критическая ишемия нижней конечности.
Хирургическое лечение аневризмы подколенной артерии является актуальной проблемой современной сосудистой хирургии из-за своей малой изученности, возможности развития тяжёлых осложнений, в первую очередь – тромбоза и тромбоэмболий дистального артериального русла, которые приводят к критической ишемии и утрате конечности, небольшим опытом клинических исследований, который не превышает 60–80 случаев.
За период с 1980 по 2006 гг. в отделении хирургии магистральных сосудов Института хирургии и трансплантологии АМН Украины под наблюдением находился 51 больной (мужчин – 47, женщин – 4, средний возраст – 54 года) с аневризмой подколенной артерии.
У 40 больных была критическая ишемия нижней конечности. Результаты обследования и оперативного лечения больных стали основой для изучения причин развития критической ишемии, разработки методов диагностики, показаний и выбора способа хирургического лечения аневризмы подколенной артерии и изучения причин неудовлетворительных результатов.
Для наблюдения аневризмы подколенной артерии у 26-ти больных использовали метод дуплексного сканирования при помощи аппарата «Ultramark-9» фирмы ATL (США). При этом оценивались анатомические особенности подколенной артерии, её форма, размеры, уровень отхождения икроножной артерии, наличия тромбов, состояния проксимального и дистального сосудистого русла. В диагностике аневризмы подколенной артерии у 30-ти больных была выполнена рентгенконтрастная ангиография нижних конечностей по методике S. Seldinger. Использовались сериографы «Tridoros-1080», «Angioscop» фирмы Siemens (Германия).
У 46-ти больных выполнены операции по поводу аневризмы подколенной артерии с использованием разнообразных хирургических методик, причём у 8-ми пациентов на обеих нижних конечностях. Трое пациентов не были прооперированы: двое – из-за тяжёлой сопутствующей патологии, один отказался от оперативного лечения.
Анализ результатов обследования выяснил, что у больных было выявлено 63 аневризмы подколенной артерии, у 39-ти из них – односторонняя аневризма подколенной артерии, у 12-ти – с обеих сторон. Сочетание с аневризмой брюшной части аорты отмечено у 11-ти пациентов (21,6%), с аневризмой бедренной артерии – у 8-ми (15,7%) и с аневризмой берцовых артерий – у 3-х (5,9%) больных. У 23-х (45,1%) больных заболевание осложнилось тромбозом аневризмы, у двоих (3,9%) – разрывом подколенной артерии. Трофические расстройства на нижних конечностях наблюдались у 10-ти (19,6%) больных.
В исследуемой группе аневризмы подколенной артерии разделялись следующим образом: настоящая аневризма, вызванная атеросклерозом – у 41-го пациента, посттравматическая аневризма – у 10-ти пациентов, артериовенозная аневризма между подколенной артерией и веной – у одного больного, и у одного больного причиной возникновения была остеома большеберцовой кости.
При изучении клинических проявлений заболевания установлены наиболее важные симптомы аневризмы подколенной артерии:
- наличие опухолевидного пульсирующего образования в подколенной ямке, локальные боли разной интенсивности – у 29-ти больных (59,2%). С увеличением аневризмы, особенно при её разрыве, интенсивность локальных болей увеличивается;
- явления ишемии нижней конечности, обусловленные либо тромбозом аневризмы, либо тромбоэмболией из её просвета – 40 больных (78,4%);
- неврологические симптомы (стреляющие боли в стопе, голени, парестезии), обусловленные сдавлением большеберцового нерва – в 6-ти случаях (9,52%);
- наличие ощущения полноты, распирания, отёка голени и стопы, усиление подкожного венозного рисунка, связанные с нарушением венозного оттока вследствие сдавления подколенной вены аневризмой подколенной артерии – у 7-ми больных (13,2%).
Ретроспективный анализ свидетельствует о трудностях диагностики аневризмы подколенной артерии небольшого диаметра (до 3 см), которые протекают почти бессимптомно.
Как правило, аневризмы подколенной артерии (у 40 пациентов – 78,4% от общего числа) выявляли при наличии развитых осложнений: тромбоза аневризматического мешка, разрыва аневризмы, тромбоэмболии дистального сосудистого русла и развития при этом ишемии нижней конечности, а также как случайную находку при обследовании больных с аневризмами другой локализации.
При асимптоматическом течении осложнения возникают у 24% пациентов в год, и у 68% – за пятилетний период, что подчеркивает неэффективность консервативной терапии (Dawson I. и соавторы 1994 г.). Duffy.S.T. и соавт. (1998 г.) предлагают оперировать только те аневризмы, диаметр которых превышает 2 см, поскольку большинство аневризм меньшего диаметра асимптоматичны и успешно лечатся консервативно.
При наличии аневризмы подколенной артерии диаметром до 3 см и тромбозе её полости выделение самой аневризмы подколенной артерии не проводилось. Выделялись неизменённые артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии, аневризма подколенной артерии лигировалась с обеих сторон с последующим обходным шунтированием, тогда как при резекции аневризмы подколенной артерии существует высокая степень риска травмирования прилежащих венозных, лимфатических сосудов; возникает необходимость пересечения мышц, а следовательно, увеличивается время операции и срок послеоперационной реабилитации.
При аневризмах подколенной артерии диаметром больше чем 3 см, аневризму подколенной артерии выделяли и раскрывали только по задней поверхности с внутримешковым прошиванием коленных артерий и последующим восстановлением магистрального кровотока.
Для реконструкции отдавалось преимущество аутовенозному материалу, и только при отсутствии последнего или несоответствии диаметров артерии и вены использовались аллопротезы.
У 9-ти больных осуществлялась резекция аневризмы подколенной артерии с одновременным бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием, аллопротезом – 12 больных, резекция аневризмы подколенной артерии с подколенно-подколенным аутовенозным шунтированием – у 8-ми, резекция аневризмы с подколенно-подколенным аллопротезированием – у двоих.
Лигирование аневризмы подколенной артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии с дальнейшим аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием выполнено у 5-ти больных, аллопротезом ― у 3-х. Лигирование аневризмы подколенной артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии с дальнейшим аутовенозным бедренно-заднеберцовым шунтированием выполнено у 6-ти больных, аллопротезом ― у одного, бедренно-переднеберцовое аутовеной ― у одного.
Поясничная симпатэктомия выполнена у 2-х больных. У одного из них ― первичная поясничная симпатэктомия в связи с отсутствием дистального кровотока, у второго ― как дополнение к реконструктивной операции. Одному больному выполнили операцию Matas (внутримешковое прошивание аневризмы подколенной артерии). Резекцию аневризмы подколенной артерии с пластикой подколенной артерии аутовенозной заплатой выполнили четырем больным. Одному больному провели резекцию аневризмы подколенной артерии без реконструкции вследствие отсутствия дистального кровотока, и у одного больного ограничились ревизией сосудов, без выполнения оперативного лечения в связи с аневризматическим расширением всех артерий нижней конечности. Резекция аневризмы подколенной артерии с разсоединением артериовенозной фистулы с одновременным протезированием подколенной артерии и ушиванием дефекта подколенной вены выполнено у одного больного.
У 5-ти (10,2%) пациентов в результате лечения не удалось сохранить нижнюю конечность. В группе больных, оперированных до развития осложнений (15 пациентов, 30,6%), сохранить конечность удалось в 100% случаев.
При наличии осложнений результаты лечения аневризмы подколенной артерии значительно ухудшаются. У 22-х больных с тромбозом аневризмы подколенной артерии, ампутация нижней конечности на уровне н/3 бедра у двоих выполнена первично, в раннем послеоперационном периоде у двоих в н/3 бедра и у одного в в/3 голени. У четырех больных выполнены экономные ампутации на стопе вследствие дооперационной тромбоэмболии из аневризматического мешка. После оперативного вмешательства отёк прооперированной конечности наблюдался у 5-ти больных, лимфорея из послеоперациооной раны ― у 6-х, арозивное кровотечение – у 3-х.
Выводы
- Аневризма подколенной артерии определяется наиболее часто при наличии осложнений: тромбоза аневризмы подколенной артерии, тромбоэмболии аневризмы подколенной артерии, тромбоэмболии дистального сосудистого русла, разрыве аневризмы подколенной артерии.
- Частое сочетание аневризмы подколенной артерии с аневризмой аорты и подвздошных артерий требует выполнения ультразвукового исследования подколенной артерии у больных с аневризмой аорты и ультразвуковое исследование аорты у больных с выявленной аневризмой подколенной артерии.
- Оперативное лечение показано всем больным с диаметром аневризмы подколенной артерии больше чем 3 см, или при наличии осложнений независимо от диаметра последней.
- Причинами ампутаций нижних конечностей при аневризме подколенной артерии было наличие выраженных осложнений.
- Причинами критической ишемии нижних конечностей при аневризме подколенной артерии были тромбоз аневризмы, тромбоэмболия дистального сосудистого русла из аневризматического мешка.
- Причинами запоздалого выявления аневризмы подколенной артерии были недостаточное знание проблемы хирургами общего профиля, отсутствие чёткого алгоритма обследования при наличии аневризм разнообразных локализаций.
Данилец А.О.
к.м.н., сосудистый хирург
Национальный институт хирургии и трансплантологии
Правова інформація: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/
«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»