Вегетативные нарушения при энурезе

Согласно современным представлениям, вегетативные нарушения при энурезе у детей различаются по уровню поражения. Клинически поражения вегетативной нервной системы (ВНС) на надсегментарном уровне проявляются вегетативными парасомниями, чаще в виде профундосомний, и энуретическими эпизодами во время сна.

При сегментарном уровне поражения для энуреза характерны детрузорно-сфинктерные диссинергии, которые проявляются чаще всего сочетанным недержанием мочи во время сна и бодрствования. Известно, что неврозоподобная форма энуреза может возникать как первично (с рождения), так и вторично, то есть после того, как функция мочеиспускания сформировалась, а потом была разрушена в результате инфекционного или травматического поражения головного мозга.

В возникновении первичного неврозоподобного недержания мочи главную роль играет сочетание наследственного и резидуально-органического факторов. В отличие от неврозоподобного, невротический энурез всегда возникает вторично, как проявление невроза или результат острых или хронических психических травм. Но, в то же время, давно известно, что у части детей невротическая форма энуреза также может развиваться на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности (Ковалев В.В., 1995, Папаян А.В., 1997).

Поражение вегетативной нервной системы на том или ином уровнях возможно только в результате наличия резидуально-органического фона. К сожалению, в литературе отсутствуют сведения об отличиях проявлений резидуально-органической недостаточности, в зависимости от уровня повреждения вегетативной нервной системы.

Целью работы было установление особенностей резидуально-органического церебрального дефекта при сегментарном и сверхсегментарном уровнях поражения вегетативной нервной системы у детей с энурезом. Было обследовано 67 детей в возрасте 4,5–15 лет с неврозоподобной (82,1%) и невротической (17,9%) формами энуреза. Среди обследованных пациентов – 67% составляли мальчики, остальные – девочки. При этом дети с неврозоподобной формой энуреза были разделены на две группы: больные с энурезом на фоне надсегментарных (НСП) и сегментарных (СП) поражений вегетативной нервной системы, что составило 55,2% и 26,9% соответственно.

Наряду с общеклиническим обследованием всем больным проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) и изучение психического статуса. ЭЭГ выполняли на аппарате фирмы Erich Jaeger (Германия). Регистрировалась как фоновая активность, так и ЭЭГ при проведении функциональной пробы, в качестве которой использовалась гипервентиляция. Всем обследуемым осуществлялась моно- и биполярная запись. Фоновая активность анализировалась по таким параметрам, как частота, амплитуда и выраженность высокочастотных (, ) и медленных (, ) потенциалов, наличие очаговых и судорожных пароксизмов.

Исследования психического статуса проводили по общепринятой методике.

Результаты проведенного ЭЭГ-исследования позволили установить, что во всех исследуемых группах наблюдалась достаточно высокая частота диффузной дезорганизации биоритмики (от 59,4% до 74,9%) разной степени выраженности: от незначительных к умеренным и значительным общемозговым изменениям и признакам снижения биоэлектрической активности головного мозга (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ЭЭГ при разных уровнях пораження ВНС у детей с энурезом, %

Наряду с этим значительная часть больных имели достаточно выраженные признаки патологии срединных структур в виде ирритации ствола головного мозга и признаков диэнцефальной дисфункции. Чаще всего признаки ирритации наблюдались в группе больных с надсегментарными поражениями вегетативной нервной системы (70,2%), несколько реже – у больных с невротическим энурезом (66,6%), и еще реже – у больных с сегментарными поражениями ВНС (49,9%).

Признаки диэнцефальной патологии являются достаточно частыми у больных энурезом из всех исследуемых групп (41,6–51,4%) без существенной разницы. Снижение порога судорожной готовности наблюдается также во всех группах больных, причем чаще всего – при невротическом энурезе (41,6%), а реже всего – при энурезе на фоне сегментарных поражений (22,2%). Признаки очаговой корковой патологии в виде высоко- и низкоамплитудных острых волн и пиков в разных участках мозга имеют большинство (56,8%–75,0%) больных всех исследуемых групп (табл. 1).

Следовательно, как для энуреза с сегментарным и надсегментарным уровнями поражения вегетативной нервной системы, так и для невротического энуреза, характерны разнообразные нарушения биоритмики головного мозга. При этом ирритация ствола головного мозга наиболее характерная для надсегментарных поражений вегетативной нервной системы, повышена судорожная готовность – для невротического энуреза. Менее всего выражены приведенные показатели в группе детей, у которых энурез возник на фоне сегментарных поражений вегетативной нервной системы.

При изучении психического статуса детей больных энурезом, было установлено, что признаки резидуально-органического церебрального дефекта наиболее присущи группе детей с надсегментарными поражениями вегетативной нервной системы (табл. 2). У них значительно чаще наблюдается нарушение четкости речи (72,9%), не зрелая эмоционально-волевая сфера (81,0%), общение упрощенными фразами (13,5%), только эта группа детей ориентируется лишь в ближайшем окружении (13,5%).

Такие показатели, как снижение памяти (61,1%) и нарушения мышления (50,0%) более характерны для группы детей с сегментарными поражениями вегетативной нервной системы. Как видно из таблицы 2, перечисленные признаки резидуально-органической недостаточности головного мозга наименее характерны для детей с невротическим энурезом. При этом несосредоточенность, которая проявлялась не организованным поведением и повышенной отвлекаемостью, встречалась у половины больных всех групп.

Таблица 2

Характеристика психического статуса при разных уровнях поражения ВНС у детей с энурезом, %

Следовательно, нарушения психического статуса характерны как для неврозоподобной, так и для невротической форм энуреза. Наиболее выражены они при надсегментарных поражениях вегетативной нервной системы. При этом для больных всех групп характерна несосредоточенность, что, возможно, и мешает формированию надлежащего контроля над функцией мочевого пузыря.

Таким образом, признаки резидуально-органической недостаточности в виде нарушений биоритмики головного мозга на ЭЭГ и нарушений психического статуса при психологических исследованиях характерны как для неврозоподобной, так и невротической форм энуреза. Они определяются при надсегментарных и сегментарных поражениях ВНС, потому не могут являться определяющими в постановке диагноза. При невротической форме энуреза резидуально-органический фон меньше влияет на функции мозга, а наименее компенсированным он является при надсегментарных поражениях вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при назначении комплексного индивидуализированного лечения детей больных энурезом.

Татьяна Клец
врач-педиатр высшей категории,
кандидат медицинских наук