Невідкладна рентгенодіагностика пошкоджень грудної клітки

Закриті ураження по відношенню до відкритих складають 7-8:1. Зустрічаються закриті пошкодження при транспортному, побутовому та виробничому травматизмі. Характерною особливістю травматизму в теперішній час є переважання політравм, тобто поєднання травматичних пошкоджень грудної клітки з переломами таза, кінцівок, черепа, пошкодженнями органів черевної порожнини та заочеревинного простору в різних поєднаннях.

Слід підкреслити, що пошкодження органів грудної клітки є причиною смерті в 20-50% постраждалих безпосередньо на місці пригоди. Крім цього, у постраждалих, котрі доставлені в стаціонар, частіше переважають симптоми ушкодження інших органів, тому у 20-25% випадків торакальна травма діагностується пізно або невірно. Все це зобов`язує необхідність для лікаря-рентгенолога глибоких знань як рентгенологічної, так і клінічної семіотики пошкоджень, швидкості дій, вміння визначитись з використанням найбільш інформативної методики дослідження.

При травмі грудної клітки обов`язково проводиться оглядова рентгенографія, при якій можна диференціювати цю чи іншу патологію.

Емфізема м’яких тканин (поміжм`язева і підшкірна) є наслідком проникнення повітря в м’які тканини грудної стінки при розривах трахей, бронхів, легені та плеври. Слід пам’ятати, що при розривах бронха емфізема м’яких тканин шиї та грудної клітки виникає тільки в тому випадку, коли розрив бронха наступає в межистінні, до його входження в легеню. В такому разі виникає також і пневмомедіастінум.

Світлі смужки повітря в м’яких тканинах може бути видно не тільки на стороні пошкодження, але й на протилежній, а також в області шиї, голови та черевних стінок. При масивній емфіземі повітря на фоні легеневих полів створює так названий перистий рисунок, що може утруднювати виявлення невеликої кількості повітря в плевральній порожнині і травматичних змін в легенях.

Травматичні пошкодження гортані – найчастіше при закритих видах ушкоджень, за рахунок ударів, стиснень, переломів хрящів. Під час огляду рентгенограм потрібно звертати увагу на стан скелета (хребет, нижня щелепа, під’язикова кістка), хрящі гортані (порушення цілісності, зміщення). Оцінюємо структуру м’яких тканин (збільшення їх об’єму внаслідок гематоми, підшкірна емфізема, наявність сторонніх тіл).

Для уточнення діагнозу доцільно призначити КТ, яке дає більшу інформацію ніж МРТ. У віддалені строки після травми за наявності зовнішньої нориці виконується фістулографія з водорозчинними контрастними препаратами.

Травматичні ушкодження трахеї та бронхів – супроводжуються переломами верхніх ребер, зустрічаються не часто. Розрив наступає переважно на місці біфуркації трахеї або на 1-2 см дистальніше кардії. Рентгенологічно характеризується такими симптомами:
• переломами перших 2-3 ребер ;
• напружений пневмоторакс, рідше гемопневмоторакс;
•колабування легені;
• зміщення діафрагми донизу, органів межистіння
– в здорову сторону;
• інколи на місці розриву виявляють ділянку підвищеної прозорості.

Поєднання напруженого пневмотораксу без випоту з пневмомедіастінума і переломом перших ребер доказово свідчать про пошкодження трахеї або бронха. Локалізацію розриву можна діагностувати на томограмах, якщо розрив невеликий, то місце пошкодження можна встановити при бронхоскопії або бронхографії.

В деяких випадках розрив трахеї або головного бронха необхідно диференціювати від розриву стравоходу, який також призводить до пневмотораксу і пневмомедіастінума. Для цього необхідно провести контрастне дослідження стравоходу водорозчинним контрастними препаратами. Використання барієвої суміші протипоказане, так як вона може затримуватися в межистінні на тривалий час.

Травматичний пневмоторакс – характеризується підвищеною прозорістю легеневої тканини, відсутністю легеневого рисунка в зонах накопичення повітря в плевральній порожнині. Зазвичай повітря накопичується в зовнішній відділах плевральної порожнини. До середини від нього розміщується легеня, яка спалася. Зовнішній край легені, котра спалася, відповідає зображенню вісцеральної плеври.

Якщо повітря в великій кількості (заповнюється вся плевральна порожнина – тотальний пневмоторакс): легеня притискається до кореня, діафрагма зміщується донизу, органи межистіння – в здорову сторону. Це чудово видно на оглядові рентгенограмі і при рентгеноскопії.

Якщо повітря в невеликій кількості – необхідна якісна рентгенограма в фазу форсованого видиху, тоді об’єм легені зменшується і краще візуалізується пневмоторакс. Краще проводити латерограми на здоровому боці, при цьому діагностується навіть накопичення рідини в невеликій кількості.

Коли ми виконуємо рентгеноскопію, потрібно звертати увагу на пульсацію серця, яка глибока, та на екскурсію діафрагми, рухомість якої прискорена.

Гематома легені – виникає в тих випадках, коли з розривом альвеол проходить також і розрив капілярних судин. Для диференціальної діагностики рекомендовано КТ, питання вирішується при трансторакальній пункції, так як вона по формі нагадує доброякісну пухлину, ехінококову кісту.

Емфізема межистіння (пневмомедіастінум) – газ в клітковині межистіння.

При оглядовій рентгенограмі характеризується наявністю світлих смужок, які оточують серце, аорту, стравохід, трахею та інші анатомічні формації. Якщо повітря в невеликій кількості, то його можна не побачити на оглядовій рентгенограмі. Потрібна бокова проекція, а інколи томограма. При цьому серце відокремлюється від груднини світлою смужкою газу.

Найбільша кількість газу накопичується в тих відділах межистіння, де є багато рихлої клітковини: в ретростернальному і ретрокардіальному відділах.

Диференціальна діагностика пневмомедіастінума не викликає великих труднощів.

При виявленні переломів ребер потрібно прискіпливо дослідити легені та плевру для виключення внутрішньолегеневої гематоми та випоту в плевральну порожнину. При відсутності перелому ребер та пневмотораксу найбільш вірогідною причиною пневмомедіастінума є пошкодження трахеї або бронха. Якщо пошкоджень ребер та повітропровідних шляхів немає, необхідно провірити стан стравоходу, розрив якого може привести до пневмомедіастінуму.

Швидке збільшення газу в межистінні і розвиток напруженої емфіземи частіше є наслідком розриву трахеї або бронха. В таких випадках проводимо пробну торакотомію з метою уникнення тампонади серця або гострої серцево-судинної дихальної недостатності. При емфіземі межистіння неясного генезу слід пам`ятати, що в ряді випадків цей стан може спочатку не насторожувати, а в подальшому привести до тяжких ускладнень, тому потрібних хворих треба залишати під наглядом.

Крововиливи в межистіння при закритих травмах грудної клітки мають місце в 10-15% постраждалих. Ці хворі, як правило, не транспортабельні, не можливо провести повноцінне поліпозиційне дослідження, особливого значення набуває інтерпретація даних отриманих на оглядовій рентгенограмі.

Треба дати оцінку змінам розмірів та конфігурації тіні межистіння та стану серцевих дуг, коренів легень. Найбільш інформативним методом дослідження при пошкодженні судин є ехокардіографія та аортографія, однак у цієї групи хворих, котрі знаходяться в реанімаційному відділенні, проведення останньої є проблематичним.

Травматичні діафрагмальні грижі – найчастіше виникають при закритих травмах грудної клітки і складають 0,8-2,2% (Петровський Б.В.), а на думку І.Д. Корабельникова травматичні діафрагмальні грижі виникають частіше внаслідок відкритих поранень (вогнепальних, колото-різаних), рідше – при закритих травмах (здавлювання, падінні з висоти).

Основним методом діагностування є контрастна поліпозиційна рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту, який дозволяє точно встановити локалізацію, розміри грижових воріт, а також характер органів, що випали. Це має певне значення для вибору доступу та плану операції.

Для порталу «Страна Врачей»
підготував  Невзгода О.А.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького