Периоперационное применение кеторолака для послеоперационного обезболивания: мета-анализ рандомизированных исследований

В обзор включены только рандомизированные клинические исследования одноразовой периоперационной (предоперационной или интраоперационной) системной дозы кеторолака с участием неактивной контрольной группы (плацебо или без приёма препаратов). Включённые исследования содержат информацию об оценке интенсивности боли и о потреблении опиатов после операции. Исключались такие исследования, в которых рассматривалось обезболивание при неоперационных или зубных болях. Исследования, в которых исследовалось больше одной дозы кеторолака, введённого периоперационно, также исключались с целью достижения максимальной клинической однородности. Исключались также исследования, в которых рассматривалось одновременное использование различных режимов обезболивания, если невозможно было вычленить прямое сравнение кеторолака и плацебо.

Ранняя (0-4 часа) боль при движении

Исследований, которые рассматривали действие 30 мг кеторолака на интенсивность ранней боли при движении, не было. Только в одном исследовании рассматривалось действие 60 мг кеторолака на интенсивность ранней боли при движении. В нём рассматривалось действие 60 мг кеторолака, вводимого в/в до или после первого надреза, по сравнению с плацебо. Интенсивность ранней боли снижалась благодаря введению 60 мг кеторолака до и после первого надреза.

Поздняя (24 часа) боль в состоянии покоя

Сравнение действия кеторолака и плацебо на интенсивность поздней боли в состоянии покоя продемонстрировало широкий ДИ, соотносящийся со статистически значимым клиническим различием. Воздействие 30 мг кеторолака на интенсивность поздней боли в состоянии покоя рассматривалось в 2 исследованиях, в которых предполагалось отсутствие статистически значимого воздействия со средневзвешенным значением доверительного интервала (ДИ 95%), составившим – 0,11 (-0,71, 0,56) (суммарная оценка по шкале от 0 до 10). Статистически значимого эффекта 60 мг кеторолака на интенсивность поздней боли в состоянии покоя по сравнению с плацебо не наблюдалось.

Поздняя боль (24 часа) при движении

Исследований, которые рассматривали действие 30 мг кеторолака на интенсивность поздней боли при движении, не было. В одном исследовании рассматривалось действие 60 мг кеторолака на интенсивность поздней боли при движении. Интенсивность поздней боли при движении не снижалась введением 60 мг кеторолака до или после первого надреза.

Потребление опиатов после операции

Было проведено сравнение всех данных по влиянию кеторолака на количество потребляемых после операции опиатов по сравнению с плацебо, кеторолак имел преимущества со средним различием (ДИ 95%), которое составляло – 1,73 (-2,82 до -0,59) (суммарная оценка в миллиграммах в/в эквивалента морфина). В совокупности, сравнение влияния 30 мг кеторолака и плацебо на потребление опиатов после операции, дало широкий ДИ, который соотносится со статистически значимым клиническим различием. Анализ ограничивался некоторой неоднородностью (I2=37). Во всех исследованиях рассматривалось в/м введение кеторолака. В восьми исследованиях оценивалось влияние кеторолака на потребление опиатов после операции и демонстрировался эффект в виде снижения количества потребляемых опиатов со значением – 1,64 (- 2,90, - 0,37) (суммарная оценка в миллиграммах в/в эквивалента морфина) по сравнению с плацебо.

Мета-анализ (нажмите на картинку для увеличения)

Общие данные по оценке воздействия дозы кеторолака на количество потребляемых опиатов (эквивалент в/в дозы морфина) по сравнению с плацебо. Оценивание данных проводилось с помощью модели случайных эффектов. Средневзвешенное значение для отдельного исследования отмечено квадратом на участке Фореста с 95% ДИ различия, обозначенном сплошной линией. Квадраты большего размера и более толстая линия 95% ДИ обозначают большую выборку. Ромб означает общую оценку и неопределённость действия 60 мг и 30 мг доз кеторолака.

Время до выписки из больницы

Влияние системного введения кеторолака на время выписки из больницы рассматривалось только в двух исследованиях. В одном исследовании содержались данные по двум сравнениям, оба были включены в анализ. Комбинированный эффект характеризовался широким ДИ, который соотносился с клинически значимым различием в сокращении периода до выписки из больницы между системным кеторолаком по сравнению с плацебо.

Тошнота и рвота после операции

В восьми исследованиях рассматривалось действие кеторолака на послеоперационную тошноту и рвоту. Общее действие кеторолака на снижение количества случаев послеоперационной тошноты и рвоты выражалось в отношении вероятностей (95% ДИ) 0,57 (0,36-0,88). Количество пациентов, нуждающихся в лечении, составило 12,5. В трёх исследованиях рассматривалось действие 30 мг кеторолака на послеоперационную тошноту и рвоту. Совокупное действие не продемонстрировало статистически значимого действия кеторолака по сравнению с плацебо.

Таким образом, в процессе проведения мета-анализа было сделано несколько важных открытий. Несмотря на то, что одна доза кеторолака может быть эффективной в плане предотвращения послеоперационной боли, эффект может зависеть от дозы и способа введения. Доза кеторолака в 60 мг может снизить интенсивность послеоперационной боли и количество потребляемых опиатов, но для дозы препарата в 30 мг не существует достаточно данных, свидетельствующих о статистически значимом действии. В анализе делается предположении о более сильном обезболивающем эффекте при в/м введении препарата по сравнению с в/в введением, но анализ ограничивается небольшим количеством пациентов в подгруппах. Эти данные могут иметь большое значение для клинической практики, потому что анестезиологи часто вводят именно 30 мг дозу кеторолака в/в.

Другим важным открытием в исследовании стало обнаружение того, что кеторолак оказывает положительное действие на снижение количества случаев послеоперационной тошноты и рвоты. Эти результаты имеют большое значение, потому что это данные, подтверждающих полезность снижающих потребление опиатов стратегий лечения для выздоровления пациента. Снижение количества случаев послеоперационной тошноты и рвоты наблюдалось при 60 мг дозе кеторолака, но не было обнаружено для дозы препарата в 30 мг. Это наблюдалось параллельно снижению количества потребляемых опиатов в группах с различной дозировкой препарата, что предполагает возможное соотношение между снижением дозы опиатов, принимаемых после операции, и послеоперационной рвотой и тошнотой.

В исследовании выявлен широкий ДИ, который соотносится с клинически значимой разностью действия 30 мг дозы кеторолака для предотвращения послеоперационной боли. Во включённых в анализ исследованиях не рассматривалось использование других стратегий обезболивания с помощью неопиоидных анальгетиков, рассматривался только эффект одноразового введения кеторолака. Можно предположить, что доза кеторолака в 30 мг, при использовании в рамках многомодальной терапии в сочетании с другими анальгетиками, такими как ацетаминофен, или при введении нескольких доз, может снизить интенсивность послеоперационной боли, однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования.

Подводя итоги, можно сказать, что введение системной дозы кеторолака является важной составляющей стратегии послеоперационного обезболивания. Улучшение таких симптомов, как послеоперационная рвота и тошнота, может быть достигнуто с помощью 60 мг дозы кеторолака, но в данный момент не существует подтверждений, что доза препарата в 30 мг может снизить послеоперационную боль. В/м способ введения препарата может обеспечить более значительное снижение количества потребляемых опиатов, чем его в/в введение. Необходимо провести больше исследований для определения эффективности одной системной дозы кеторолака для предотвращения послеоперационной боли, чтобы помочь анестезиологам достичь лучших результатов в послеоперационном обезболивании.

Публикация подготовлена редакцией по материалам Anesthesia & Analgesia: February 2012 - Volume 114 - Issue 2 - p 424–433