Роль отоларинголов в ведении пациентов с АР

Еще лучше, когда ведение пациента проводится совместно этими специалистами, так как их опыт и практические навыки могут успешно дополнять друг друга. Например, оториноларингологу отводится ведущая роль в дифференциальной диагностике АР с другими – неаллергическими – заболеваниями носа и околоносовых пазух, в частности с вазомоторным ринитом, хроническим риносинуситом, назальным полипозом, «аспириновой триадой» и др.

Оториноларингологу необходимо провести тщательный осмотр полости носа, поскольку искривления, шипы, гребни носовой перегородки либо другие анатомические аномалии внутриносовых структур могут быть причиной симптомов, напоминающих АР. Проба с адреналином помогает провести дифференциацию с гипертрофическим ринитом и определить показания к возможному хирургическому лечению. Радиологическое (рентгенография, томография) исследование носа и придаточных пазух, особенно с выполнением функциональных тестов, поможет установить правильный диагноз. В свою очередь аллерголог проводит ряд аллергологических тестов, которые позволяют не только подтвердить наличие АР, но и установить «причинный» аллерген, что очень важно для планирования элиминационных мероприятий и проведения СИТ, поскольку обычно это их прерогатива.

Что касается подходов к лечению, то в своей практике для лечения АР я чаще всего использую ИНКС, как препараты первой линии, что соответствует современным международным и отечественным рекомендациям. Эти лекарственные средства можно назначать также в случаях, когда лабораторного подтверждения аллергии нет, но у врача есть веские клинические основания для такого диагноза. Если такая терапия ex juvantibus через 2-3 недели дает выраженный клинический эффект, то мы можем быть практически уверены в том, что имеем дело с АР. Но если ИНКС надежного производителя не дал эффекта в течение 3 недель, рекомендуется дальнейшее более углубленное обследование пациента.

Для получения максимального клинического эффекта и минимизации риска нежелательных местных явлений следует акцентировать внимание пациента на правильном применении препарата. Струю спрея необходимо направлять не на носовую перегородку, а на латеральную стенку носа, поскольку собственно аллергическая реакция (т.е. реакция антиген-антитело) с последующим сложным каскадом аллергического воспаления происходит преимущественно в этой зоне полости носа.

Для исключения негативного системного действия ИНКС следует отдавать предпочтение препаратам с минимальной системной биодоступностью (т.е. минимальным проникновением через слизистую оболочку). При применении терапевтических доз их можно использовать достаточно длительно (месяцами или даже годами с перерывами). Важно подчеркнуть, что ИНКС желательно наносить на очищенную слизистую оболочку полости носа. Эффективной является ирригация носовой полости солевыми растворами. Что касается очищения слизистой оболочки, то хочу напомнить, что ирригационноэлиминационная терапия является одним из важных неспецифических компонентов эффективного лечения АР.

С осторожностью следует применять деконгестанты, хотя ввиду того, что заложенность носа является одним из ведущих симптомов АР, соблазн их использования очень велик, особенно у самих пациентов. Эти препараты стоит использовать только при выраженной на зальной обструкции коротким курсом (не более 5 дней, лучше короче). Вследствие длительного применения деконгестантов нарушается вегетативная регуляция тонуса сосудов и функции желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности и медикаментозного ринита, утяжеляющего течение аллергического. Применение препаратов, имеющих сосудосуживающий эффект, приводит к нарушению микроциркуляции, высушиванию слизистой оболочки носа с угнетением секреторной функции и мукоцилиарного клиренса, что замедляет элиминацию аллергенов, усугубляя течение АР, и способствует инфицированию слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Препараты класса ИНКС в практике лечения АР

Выбор препарата должен быть сделан в пользу ИНКС с минимальной системной биодоступностью и, соответственно, более благоприятным профилем безопасности. Таковыми являются более современные препараты – флютиказона пропионат, флютиказона фуроат, мометазона фуроат. Важным критерием выбора ИНКС является влияние на основные симптомы АР, а лечение традиционно направлено в основном на устранение назальных проявлений (заложенность носа, риноррея, чихание, зуд). Однако следует помнить, что сложный каскад аллергического воспаления запускает целый ряд патологических назовисцеральных, в том числе назоокулярный рефлекс. Как показывают эпидемиологические исследования, у более чем 70% пациентов с АР отмечаются не только назальные, но и глазные симптомы, а 21% больных глазные симптомы беспокоят даже больше, чем заложенность носа, ринорея или чихание (G.W. Canonica et al., 2007).

Еще один фактор, который обязательно следует учитывать при выборе препарата, это удобство применения, что оказывает значительное влияние на приверженность пациентов к лечению и, следовательно, его эффективность. Сложные схемы терапии, необходимость много кратного применения в сутки, а также неудобства, связанные с приемом/доставкой препарата, могут стать причиной отказа от лечения. Среди таких неудобств при применении ИНКС пациенты отмечают затекание препарата в горло или вытекание из носа, кислый привкус, неуверенность в точном дозировании, неприятный запах, невозможность определить количество оставшегося количества препарата, слишком длинный носик доставочного устройства и др.