Нориці шлунково-кишкового тракту при деструктивному панкреатиті

Нориці шлунково-кишкового тракту є грізними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту. Частота їх появи є різною і коливається залежно від локалізації в межах 11–30%. В основі виникнення нориць визначальну роль відіграють гнійно-арозивні процеси в заочеревинній клітковині та гемоциркуляторні порушення в стінці прилеглих порожнистих органів. Не знімається з рахунку і ятрогенний ґенез – наслідки від дренажів і субопераційні пошкодження.

Розвиток нориць негативно впливає на прогноз захворювання і змушує змінювати хірургічну стратегію, яка в таких ситуаціях характеризується відсутністю чітких узагальнень і як наслідок імпровізаційними підходами до вибору методів оперативного лікування.

Зазначене змусило поглиблено проаналізувати причини виникнення нориць при панкреонекрозі та оптимізувати хірургічну тактику залежно від їх різновидів. Було досліджено 107 хворих на гострий деструктивний панкреатит, оперованих в клініці загальної хірургії (за період 1993–2002 рр.). Для характеристики форм перебігу панкреатиту використовували визнані класифікаційні дефініції:

• некротичний панкреатит;
• панкреатичний абсцес;
• постнекротична псевдокіста.

Важкість захворювання та його прогноз оцінювали за триступеневою шкалою.
Показаннями до оперативного втручання при деструктивному панкреатиті були:

• відсутність ефекту від консервативної терапії панкреатиту на фоні наростання абдомінальної симптоматики та органної недостатності;
• поява ознак септичних ускладнень.

При сформованих панкреатичних абсцесах, вогнищевому панкреонекрозі та нагноєних псевдокістах оперативні втручання полягали в санації деструктивного вогнища з налагодженням тривалого проточно-промивного дренування.

У випадках некротичних панкреатитів з поширеним парапанкреатитом, а також при мультицентричному абсцедуванні виконували секвестректомії та ретроперитонеостомії з наступними програмованими релапаротоміями.

При сформованих постнекротичних псевдокістах, перебіг яких характеризувався відсутністю ефекту від консервативної терапії чи чрезшкіряного пункційного дренування, виконували операції внутрішнього дренування – цистодигестивні анастомози.
Кореляційну залежність між окремими різновидами нориць та формами перебігу гострого панкреатиту оцінювали на основі статистичного аналізу.

Нориці шлунково-кишкового тракту при деструктивному панкреатиті є грізними ускладненнями, які поряд із шоком, сепсисом і кровотечами, відіграють вирішальну роль у формуванні структури летальності при цьому захворюванні. Вказані ускладнення зустрічаються серед загалу оперованих хворих відносно рідко – в 11–30%. Результати дослідження (частота – 17%) співзвучні з наведеними даними літератури.

Викликають застереження показники летальності при норицях – зокрема товстокишкових – 90% з одночасним трактуванням результатів лікування в розділі «казуїстика». Не кращі результати спостерігаються при шлункових і дуоденальних норицях, які характеризуються у 80% спостережень несприятливим перебігом захворювання.

Розвиток фістул шлунково-кишкового тракту пов’язують з важкими формами панкреонекрозу та деструктивного парапанкреатиту, як безпосередніх причин гнійно-арозивних змін в прилеглих порожнистих органах.

Післяопераційний період ускладнився розвитком нориць шлунково-кишкового тракту у 18 хворих (ступінь важкості ІІ–ІІІ), що становило 17% від усього загалу оперованих пацієнтів.

Згідно даних досліджень (табл. 1) товстокишкові нориці частіше спостерігаються при поширеному некротичному панкреатиті (9 з 14-ти), ніж при абсцесах і псевдокістах (0 з 4; χ2=2,893; Р=0,0445).

Таблиця 1

Нориці шлунково-кишкового тракту та форми перебігу гострого панкреатиту.

В протиріччя вступають дані про високу частоту кишкових фістул при відкритих методиках оперативного лікування панкреонекрозу, на фоні пропагування лапаро-, ретроперитонеостомії з програмованими релапаротоміями для ліквідації персистуючих септичних вогнищ і внутрішньо абдомінальної гіпертензії – провідних патогенетичних чинників розвитку нориць.

Залишається питання про причини розвитку нориць. Адже невирішеною є проблема:

• чи провідним фактором ризику є ятрогенія при виконанні ретроперитонеостомій з численними релапаротоміями;
• чи визначальним, все таки, залишається поширене некротичне ураження параорганних клітковинних структур, санація яких можлива саме таким «агресивним» методом.

Автори схиляються до другої точки зору, оскільки не спостерігали жодного випадку субопераційного ятрогенного пошкодження порожнистого органу, яке б вимагало його ушивання, чи стомії.

Водночас, у чотирьох нестомованих хворих, нориці (тонкокишкові – 2, шлункова – 1, товстокишкова – 1) розвинулися в пізньому післяопераційному періоді, на фоні стихання місцевих і системних запальних ознак. Як причину ускладнень у названих пацієнтів не можна виключити сліди від трубчастих дренажів. Показовим було у цих хворих швидке спонтанне закриття нориць і сприятливий перебіг захворювання.

Характерно, що високі показники летальності (табл. 2) визначаються поширеним некротичним панкреатитом, який ускладнюється товстокишковими норицями та важким сепсисом (9 хворих; померло – 7). При високих фістулах на фоні демаркованих деструктивних процесів системні інфекційні ускладнення є рідшими і летальність є нижчою (9 хворих; померло – 3; χ2 = 3,6; Р = 0,0289).

Ці дані співзвучні з роботами, де ведучою причиною летальності при деструктивному панкреатиті розглядається не стільки розвиток нориць, які можна опанувати хірургічно, як неконтрольовані системні ускладнення на ґрунті персистенції септичного процесу в заочеревинному просторі.

Таблиця 2

Нориці шлунково-кишкового тракту при деструктивному панкреатиті (кількість; летальність)

Вирішальним моментом для прогнозу перебігу деструктивного панкреатиту залишається адекватність первинного оперативного втручання.

Повноцінна санація та дренування септичного вогнища в заочеревинній клітковині нерідко запобігає формуванню додаткових гнійних запливів у випадку розвитку фістул.

При перебігу деструктивного панкреатиту з формуванням абсцесів та псевдокіст виконується проточно-промивне дренування, при поширених недемаркованих некротичних панкреатитах – ретроперитонеостомія з подальшими програмованими релапаротоміями.

У трьох випадках даних спостережень саме на програмованій релапаротомії виявлено перфорацію тонкої (1) та товстої (1) кишки, а також некроз – товстої (1) – тобто, до розвитку гнійних запливів та об’єктивної оцінки виділень патологічного вмісту по дренажах. У двох пацієнтів вдалося досягнути сприятливого перебігу захворювання.

Оперативне лікування, яке скероване на санацію нориць, в більшості випадків (11 з 18) здійснювалось під час релапаротомій. Типи оперативних втручань, які при цьому виконувались, представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Типи оперативних втручань при норицях шлунково-кишкового тракту

При цьому:

• у шести нестомованих пацієнтів на фоні адекватного дренування спостерігали формування трубчастих нориць з подальшим їх самостійним закриттям і одужанням хворих;
• у двох пацієнтів з дуоденальною та товстокишковою норицями, яким теоретично було показане втручання, воно не було виконане через важкість екстраабдомінальних септичних ускладнень, що стали причиною їх смерті.

Оперативні лікування відрізнялися залежно від рівня ураження шлунково-кишкового тракту. Шлункові, дуоденальні, еюнальні нориці хірургічно контролювали дренуванням, яке дозволяло збирати втрачений кишковий вміст з подальшою субституційною його реінфузією разом з харчовими сумішами в накладену підвісну еюностому або через дуоденостому.

Така тактика дозволила добитися успішного закриття однієї високої еюнальної та однієї дуоденальної нориці.

Низькі тонкокишкові та товстокишкові нориці змушували до виключення з пасажу ураженого сегменту шляхом накладання ілео-, цеко-, колостом у варіантах представлених в табл. 3. Конвенційні способи виконання ілео- та колостом дозволяли ліквідувати або виключити з пасажу нориці. Доцільність накладання цекостом для виключення з пасажу уражених сегментів товстої кишки виглядає проблематичною, позаяк мали змогу спостерігати малу кількість випадків (2) та ствердили важкість досягнення повного відтоку кишкового вмісту через сліпу кишку.

Слід відмітити, що причиною смерті у хворих на деструктивний панкреатит поєднаний з норицями, були септичні ускладнення, зумовлені власне панкреонекрозом та парапанкреатитом, а не самими норицями. Останні, на відміну від персистуючих поширених некротичних заочеревинних целюлітів, радикально санувалися наведеними вище оперативними втручаннями. Показовими з цього огляду є статистично більш високі показники летальності при товстокишкових норицях в порівнянні з іншими різновидами (табл. 2).

Можливе пояснення менш сприятливого перебігу панкреатиту при теоретично «легших» товстокишкових норицях полягає в їх поєднанні з поширеними некротичними параколітами та паранефритами, які є причиною несумісних з життям локальних та системних ускладнень гострого панкреатиту. Нориці є відносно не частим, але вкрай загрозливими ускладненнями деструктивного панкреатиту.

Висновок:

• Нориці є не частим, але вкрай загрозливими ускладненнями деструктивного панкреатиту.
• Прогноз захворювання при розвитку нориці визначає не стільки її локалізація, як форма перебігу деструктивного панкреатиту.
• В основі хірургічного лікування нориць лежить адекватне дренування, накладання лікувальних стом і субституційна реінфузія кишкового вмісту в випадку їх високої локалізації.