Клиническое значение и влияние на исход противовирусной терапии генотипов вируса гепатита С и генетических факторов

Для клинических целей выделяют шесть основных генотипов вируса, каждый из которых состоит из тесно связанных между собой подтипов. Генотипы 1,2,3 распространены во всем мире, с преобладанием того или иного генотипа в разных регионах: 1a и 1b являются наиболее распространенными в США и Европе, генотипы 4,5,6 – на Ближнем Востоке, в Африке и Юго-Восточной Азии (5). Генотип заболевания существенно коррелирует с частотой достижения вирусологического ответа на терапию у пациентов. Безусловно, предиктором достижения стойкого вирусологического ответа (СВО) являются также факторы, связанные с организмом хозяина и генетические факторы, определение которых также помогает прогнозировать течение заболевания и улучшить ответ пациента на лечение.

2.Эпидемиология генотипов гепатита С

В разных географических регионах наблюдается разная распространенность вируса. В США и большинстве других развитых стран распространенность заболевания составляет 1-2%. В других географических регионах частота заболеваемости может колебаться от 1 % от общей популяции (Тайвань) до 20% (Египет). Однако в пределах даже одного географического региона структура заболеваемости может широко варьировать: например, в отдельных сельских районах Тайваня около 50% населения являются HCV- серопозитивными (4).

Вирус гепатита С имеет внешнюю оболочку и внутреннее ядро, включающее в себя единственный одноцепочечный, РНК-позитивный геном, около 10 кб в длину. Геном имеет определенное сходство гомологической последовательности с пестивирусами и флавивирусами. В пределах генома вирус демонстрирует значительные изменения нуклеотидной последовательности, и в настоящее время для клинических целей выделяют 6 его генотипов. Молекулярные эпидемиологические исследования показали заметные различия в распределении генотипов вируса по географическим регионам и различным группам пациентов. Генотипы 1, 2 и 3 широко распространены в США, Европе, Австралии. В Восточной Азии (Япония, Тайвань, Таиланд и Китай) значительное количество случаев заболевания вызвано генотипом 1 – например, в Японии до 73% случаев гепатита С приходятся на долю генотипа 1b , а оставшаяся часть – на типы 2a and 2b. Генотипы 2a и 2b часто встречаются в Северной Америке и в Европе, а генотип 2c типичен для северной Италии(5). Географическое распределение других генотипов более ограничено (4). На Ближнем Востоке и в Северной Африке преобладает генотип 4,а в Южной Африке и Юго-Восточной Азии (Вьетнаме, Индонезии) – генотипы 5 и 6 (5). Распространенность генотипов может также варьировать в пределах одного географического региона. Эпидемиологические исследования на Тайване показали, что распространенность 1В генотипа HCV на юге региона составила около 50-60%, а 2а - около 30% - 40% , что подтвердилось последующими исследованиями спустя несколько лет, продемонстрировавшими, что преобладающим генотипом HCV в Южной части Тайваня является 1b (45,5%), за ним следует 2а/2с (30,9%) и 2b (6,9%). И напротив, в северной части Тайваня с помощью специфических праймеров была подтверждена гораздо более высокая распространенность генотипа 1b (70 %), а 2а – всего лишь в пределах 10%(4).

3.Влияние генотипа на естественное течение заболевания

Из всех пациентов с острой HCV -инфекцией более чем у 70% болезнь протекает бессимптомно. Тяжелое течение острого заболевания, фульминантная печеночная недостаточность встречаются крайне редко. Пациенты, у которых в острой фазе имеются симптомы заболевания, чаще дают стойкий вирусологический ответ, с полной эрадикацией вируса из организма. У большинства таких пациентов эрадикация вируса наступает в течение первых 12 недель заболевания (4). Примерно у 50%- 80% пациентов с острой инфекцией развивается хронический гепатит С. Среди них у 20%- 30% заболевание прогрессирует до гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза в течение 20 -30 лет(9).

Предыдущие исследования на людях и шимпанзе наглядно продемонстрировали, что различные генотипы вируса не имеют принципиальных биологических различий: все они одинаково гепатотропны и патогенны, все способны вызывать хроническую инфекцию. Вопрос о влиянии генотипа вируса на тяжесть течения заболевания остается спорным. Некоторые исследователи сообщают, что среди всех генотипов генотип 1b ассоциируется с более тяжелыми заболеваниями печени(6), однако при этом встречаются и абсолютно противоположные выводы о том, что генотипы 1 и 2 не отличаются принципиально по патогенности в плане риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (6). Причины таких полярно противоположных результатов различных исследований до конца неясны, предполагается, что на них повлияли сопутствующие факторы, например, то, что пациенты, инфицированные вирусом генотипа 1b, были значительно старше пациентов с другими генотипами. Это предположение подтверждает гипотезу, что ассоциация между генотипом 1b и циррозом печени\гепатоцеллюлярной карциномой объясняется эффектом когорты. Недавнее исследование показало, что распространенность генотипа 1b у больных с гепатоцеллюлярной карциномой была значительно выше, чем среди пациентов с хроническом гепатитом С и циррозом печени. Серия логистических регрессионных анализов показала, что после поправки на возраст и уровень виремии, генотип 1b был еще более значительным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (7). В основе ассоциации между генотипом вируса и патогенезом HCV-инфекции могут лежать как корреляция генотипа 1b с возрастом пациента (эффект когорты), так и внутренние характеристики генотипов вируса (4). При планировании долгосрочных крупномасштабных исследований для выяснения связи между генотипом и прогрессией заболевания следует делать поправку и на другие факторы риска: мужской пол, длительность заболевания, наличие фиброза печени и сильного воспаления, синдром перегрузки железом, жировой гепатоз, коморбидные состояния (сахарный диабет, ожирение) и генетические факторы. Кроме того, другие потенциально модифицируемые риски, включают в себя сочетанную HBV-инфекцию, злоупотребление алкоголем, курение(4). Дополнительно выявлена ассоциация между генотипом 3 и развитием у пациентов жирового гепатоза (стеатоза) печени. В исследованиях последних лет было показано, что генотип 3 сам по себе является независимым предиктором развития у пациентов с гепатитом С стеатоза печени, однако при мультивариантом логистическом анализе не было найдено достоверной статистической ассоциации между степенью стеатоза и степенью воспаления печени, ИМТ, фиброзом, и гиперлипидемией у пациентов с генотипом 3 (12).

4.Влияние генотипа на эффективность противовирусной терапии

Целью противовирусной терапии гепатита С является полная элиминация вируса из организма. Уже много лет интерферон – альфа (ИФН), а позднее с успехом заменивший его пегилированный интерферон-альфа (PegIFN-α), является основой терапии хронического гепатита С.В течение последних десяти лет были накоплены доказательства того, что терапия на основе интерферона смягчает гистологические признаки воспаления и уменьшает прогрессирование фиброза при хроническом гепатите С, а также снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у пациентов, достигших СВО (8). Тем не менее, профилактический эффект интерферона более очевиден у пациентов, у которых терапия начата до наступления цирроза печени. Вопрос о снижении развития риска гепатоцеллюлярной карциномы на фоне применения интерферона у пациентов с уже наступившим циррозом остается спорным, хотя отдельные мета-анализы показывают, что даже стандартная монотерапия интерфероном у пациентов с циррозом на фоне гепатита С, играет небольшую, но значительную роль в снижении частоты развития гепатоцеллюлярной карциномы(4). По данным других исследований, монотерапия интерфероном альфа приводила к быстрому вирусологическому ответу (БВО) у пациентов с хроническим гепатитом С, однако стойкий вирусологический ответ (СВО) был у них в два раза ниже, что особенно четко прослеживалось в отношении лиц с генотипом 1a или 1b (5). СВО при использовании монотерапии интерфероном составляет от 15 до 25%, в то время как уже самые первые исследования при комбинированной терапии интерфероном и рибавирином показали частоту СВО в два раза выше(7). Два крупных, перспективных исследования показали, что комбинированная терапия интерфероном и рибавирином у лиц с низким уровнем виремии до начала лечения, обеспечивая максимальный уровень СВО после 24 недель лечения, повышает частоту СВО при 48-недельном лечении у пациентов с генотипом 1 и лиц с высоким уровнем виремии до начала терапии(9). Дальнейшие крупные РКИ продемонстрировали, что комбинация пегилированного интерферона-альфа и рибавирина превосходит комбинацию стандартного интерферона-альфа и рибавирина, с достижением частоты СВО от 54-65% для генотипа 1 до 80-95% для генотипа 2 (14-16). Соответственно, в настоящее время золотым стандартом терапии для пациентов с хроническим гепатитом С является комбинированная терапия – пегилированный интерферон-альфа (PegIFN –α) в сочетании с рибавирином (RBV).

Учитывая недешевую стоимость терапии гепатита С и ее побочные эффекты, принципиально важным явилось как можно более скорое и точное выявление потенциальных предикторов ответа на лечение. Дополнительно изучались несколько факторов, которые, по предположениям исследователей, позволили бы предсказать ответ на противовирусную терапию при хроническом гепатите С. Возраст, пол, длительность заболевания, гистологическая специфика (отсутствие фиброза, уровни трансаминаз до начала лечения), дозы рибавирина и интерферона, уровень виремии до начала лечения были определены как предикторы ответа на лечение. Недавнее исследование показало, что к значимым предикторам СВО относятся генотип заболевания (генотип 1 отрицательно коррелирует с частотой СВО) и уровень виремии до начала лечения (высокий уровень виремии отрицательно коррелирует с частотой СВО). Напротив, высокие дозы рибавирина (более 14мг / кг массы тела), высокий базовый уровень АЛТ (более 120 ед / л) и высокий уровень тромбоцитов (более 150000/мм3 положительно коррелируют с частотой СВО. (17). Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что генотип гепатита С является ключевым фактором, определяющим ответ на терапию интерфероном и рибавирином. Генотип заболевания следует определять у всех HCV -инфицированных лиц до лечения для определения продолжительности курса терапии и вероятности ответа на лечение. Пациенты с генотипами 1 и 4 обычно имеют более низкие уровни СВО при терапии интерфероном и рибавирином, чем пациенты с генотипами 2 и 3. Поэтому рекомендации по режиму дозирования и продолжительности лечения напрямую зависят от генотипа заболевания и базового уровня виремии. Кроме того, надежным предиктором СВО является быстрый вирусологический ответ (БВО), выражающийся в отсутствии РНК HCV на 4 неделе лечения. Исследования показывают, что при достижении БВО на 4 неделе 12-16 недельный курс терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, был столь же эффективен, как и 24-й недельный у больных с генотипом 2 или 3, а пациенты с 1 генотипом вируса могут получать комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 24 недель, и она будет не менее эффективна, чем 48-недельный курс(5). Для выявления пациентов, резистентных к стандартной терапии, используется показатель раннего вирусологического ответа (РВО). Если РВО не достигается у пациентов с генотипом 1, следует рассматривать вопрос о прекращении стандартной терапии.

Сегодня рекомендации Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени 2009г включают в себя терапию пегинтерфероном-альфа в дозе 180 мкг\неделю в виде подкожной инъекции в течение 48 недель плюс рибавирин перорально (1200 мг \сутки для пациентов с весом менее 75 кг ,1000 мг\сутки в день для пациентов с весом менее 75 кг) для пациентов с генотипами 1 и 4. Для пациентов с генотипами 2 и 3 при той же дозе пегилированного интерферона-альфа рекомендовано снижение дозы рибавирина до 800мг, а курс терапии составляет 24 недели. Для пациентов с генотипами 5 и 6 содержатся указания на ретроспективные исследования, указывающие на то, что для таких пациентов предпочтительнее 48-недельная терапия, однако четких указаний на этот счет ввиду малой численности пациентов с генотипами 5 и 6 и отсутствия достаточного количества клинических исследований, которые бы определяли оптимальную продолжительность терапии(10). В рекомендациях группы KDIGO указано, что для пациентов с HCV-инфекцией и нормальной функцией почек с генотипом 5 требуется 48 - недельная терапия, а генотип 6 реагирует на терапию лучше, чем генотип 1, но не так хорошо, как генотипы 2 и 3 , без указаний на оптимальную длительность курса для этого генотипа (11). Последнее и продолжающееся на сегодняшний день крупное обсервационное когортное исследование в Германии (23 893 пациентов с HCV , 39 пациентов (0.2 %) с генотипом 5 и 39 с генотипом 6 (0.2 %) показывает, что СВО у пациентов с данными генотипами даже после 48-недельного курса терапии ниже, чем у пациентов с генотипами 1 и 4 (58% для генотипа 5, 59% для генотипа 6) (13), однако учитывая нераспространенность данных генотипов в Европе и относительно малое количество участников исследования с такими генотипами, для определения средней статистически достоверной частоты СВО при 48-недельном курсе терапии у этих пациентов требуются дальнейшие испытания.

Проблема лечения пациентов с генотипом 1, которые хуже отвечают на стандартную комбинированную терапию и реже достигают СВО, оставалась настолько актуальной в течение последнего десятилетия, что Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени (AASL) издала отдельные рекомендации по терапии для таких пациентов (18). Недавнее исследование оценивало эффективность терапии интерфероном альфа и рибавирином у 132 пациентов с циррозом, ассоциированным с гепатитом С с целью выяснения факторов риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Методом регрессии Кокса определили, что отсутствие СВО, мужской пол и старший возраст являются независимыми факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, предполагая, что достижение СВО при терапии интерфероном альфа и рибавирином может снизить заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом на фоне гепатита С(4). Многоцентровое исследование в Тайване продемонстрировало методом многомерного анализа, что существующий на момент начала лечения цирроз печени, отсутствие СВО, старший возраст и генотип 1 были связаны с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, существующий на момент начала лечения цирроз печени и отсутствие ответа на стандартную комбинированную терапию, часто ассоциированное с генотипом 1, положительно коррелирует со смертностью. И напротив, СВО, достигаемый на фоне терапии интерфероном альфа и рибавирином, может снизить риски развития гепатоцеллюлярной карциномы и повысить выживаемость. (4) Острота проблемы достижения СВО для пациентов с генотипом 1 несколько снизилась благодаря появлению на рынке препаратов нового класса и прямого антивирусного действия (direct antiviral agents, или DАА), а также идентификация нескольких полиморфизмов единичных нуклеотидов, ассоциированных как со спонтанным клиренсом вируса, так и с достижением СВО на фоне лечения. В 2011г два ингибитора серин протеазы NS3/4A, эффективные в лечении пациентов с генотипом 1 , были одобрены в США для лечения хронического гепатита С - телапревир (TPV, Incivek) и боцепревир (BOC, Victrelis). Эффективность телапревира и боцепревира изначально исследовалась при их применении в качестве монотерапии, однако, несмотря на то, что данные препараты существенно тормозят активность белков вируса, нарушая его жизненный цикл и препятствуя конверсии вирусного субстрата, среди пула квази-видов очень быстро появились резистентные к ним штаммы вируса; в итоге, по результатам многочисленных клинических исследований, оба препарата стали применять только в схемах тройной терапии, включающей в себя также рибавирин и пегилированный интерферон (PegIFN и RBV) как препарат с широким спектром антивирусной активности, имеющий влияние на все штаммы. Поэтому сегодня в рекомендациях Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени (AASL) указывается, что тройная терапия ингибиторами серин протеазы NS3/4A в комбинации с пегилированным интерфероном и рибавирином является оптимальной для лечения пациентов с генотипом 1(18). Для пациентов, впервые получающих лечение, при отсутствии цирроза и достижения вирусологического ответа на 8й и 24й неделе лечения, общий курс тройной терапии может составлять 28 недель ( 4 недели – вводный курс комбинированной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, 24 недели – тройная терапия), при наличии цирроза -48 недель ( 4 недели – вводный курс комбинированной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, 24 недели –тройная терапия). Для пациентов, которые не продемонстрировали СВО в ответ на стандартную комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином, либо у которых заболевание рецидивировало, также рекомендуется тройная терапия, длительность которой определяется в зависимости от ответа пациента на лечение (18).

5.Резистентность вируса и механизм действия интерферона и рибавирина

HCV представляет собой смесь генетически различимых, но тесно связанных между собой вирионов у каждого пациента, включая потенциально устойчивые к терапии штаммы, появляющиеся из пула квази-штаммов. Однако, учитывая, что репликация вируса происходит в цитоплазме, а не внутри ядра, у него не существует потенциала для персистирования внутри клеток. Устойчивые к терапии штаммы часто не имеют потенциала для полномасштабной репликации, не всегда определяются с помощью имеющихся методов (ультраглубокая пиросеквенция как более чувствительный метод может выявить такие штаммы, но не всегда используется в клинической практике (1), и о них заговорили только в связи с появлением агентов прямого антивирусного действия (DAA). Мощная антивирусная терапия воздействует на чувствительные к ней штаммы, при этом резистентные варианты часто остаются необнаруженными и могут реплицироваться.

Механизм действия на вирус интерферонов состоит в неспецифическом действии на вирус путем подавления его репродукции засчет нарушения трансляции и-РНК на рибосомах инфицированных клеток, индукции секреции цитокинов и обеспечения генетического гомеостаза. Немедленно после инъекции IFN-α связывается с рецепторами различных клеток, включая гепатоциты, «запуская» каскад внутриклеточных реакций, активирующих IFN-индуцируемые гены. Результатом этого «включения», приводящего к антивирусному эффекту, опосредованному через интерферон, является индукция подавления вирусной репликации (неспецифическая) и иммуномодуляторный эффект, заключающийся в усилении специфического иммунного ответа организма хозяина на инфицирование вирусом, что способствует клиренсу инфицированных клеток. Более того, показано, что IFN-α напрямую подавляет репликацию HCV in vitro в субгеномном репликоне (синтетическая система репликации с использованием неструктурных белков HCV в различных группах клеток) (5) , а усиление иммунного ответа хозяина может распространяться и на неинфицированные клетки, снижая, таким образом, шансы проникновения вируса в них. При взаимодействии IFN-α с рецепторами в организме одновременно протекают различные микробиологические процессы – индукция экспрессии антигенов основного комплекса гистосовместимости класса I (MHC I), активация макрофагов, Т-киллеров и Т-лимфоцитов, усиление выработки T-хелперов 1 (Th1) и снижение выработки T хелперов-2 (Th2). PEG-IFN-α также взаимодействует с цитокинами - хемокинами CCL и фактором некроза опухолей-альфа (TNF)-α. Растворимые TNF-α рецепторы (sTNF-R), высвобождаемые активированными нейтрофилами, мононуклеарами и фибробластами, в ответ на действие как первичного медиатора (интерферона), так и опосредованного им фактора некроза опухолей-альфа , обретают способность к связыванию циркулирующего фактора некроза опухолей-альфа, способствуя противовоспалительному действию IFN-α, который ускоряет иммунный ответ хозяина. Чувствительность к IFN-α изменяется в зависимости от генотипа вируса. Клиренс инфицированных клеток у пациентов с генотипами 1 и 4 происходит гораздо медленнее, чем у пациентов с генотипами 2 и 3, поскольку данные генотипы вируса изначально более резистентны к действию IFN-α,и механизм этой резистентности на сегодня неясен. Не до конца ясной представляется и картина совокупности интерферон-индуцированных белков и путей активации антивирусного ответа, хотя изучались различные возможные модели, включая систему активации интерферонзависимой олигоаденилат-синтетазы 2′–5′, белки, дцРНК-зависимую протеинкиназу, и другие менее известные внутриклеточные пути активации иммунного ответа посредством интерферона (21).

Рибавирин является синтетическим аналогом гуанозина, проходящим внутриклеточную фосфориляцию до трифосфата гуанозина, непосредственно обладающего терапевтическим эффектом. In vivo, рибавирин имеет очень умеренную антивирусную активность (снижение уровня РНК вируса <0.5 log от базового) и кратковременный эффект подавления репликации вируса ( в течение 2-3 дней) только у 50% пациентов (1), возможно, в связи со слабой его способностью подавлять РНК-зависимую – РНК-полимеразу; то же самое подтверждают исследования in vitro . Однако несмотря на слабое антивирусное действие, рибавирин остается основной составляющей терапии гепатита С, поскольку он ускоряет клиренс инфицированных клеток, хотя механизмы этого ускорения до сих пор остаются неизвестными. Кроме того, рибавирин препятствует прорыву вируса во время лечения и рецидивам заболевания после окончания терапии. Существует гипотеза, что рибавирин является мутагеном РНК, приводящим к потере способности вируса вести нормальный жизненный цикл путем аккумуляции нуклеозида до критического уровня во время репликации, хотя во время терапии рибавирином не было отмечено излишнего мутагенеза (15). Как и интерферон, рибавирин обладает иммуномодуляторными свойствами, выражающимися в основном в индукции T-хелперов 1 (Th1), и по данным некоторых обзоров – расширяет спектр внутриклеточного ответа на терапию интерфероном, хотя механизмы этого явления неясны(1). Дозирование рибавирина также зависит от генотипа вируса. Если для пациентов с генотипом 1 и 4 успешно используется доза, зависимая от веса (1200 мг \сутки для пациентов с весом менее 75 кг , 1000 мг\сутки в день для пациентов с весом менее 75 кг) (10), то для пациентов с генотипом 2 и 3 данные в пользу использования дозы 800мг\сутки, согласно сегодняшним рекомендациям, несколько менее убедительны. Имеются исследования, иллюстрирующие, что при комбинированной терапии с интерфероном в течение 48 недель как фиксированные дозы (800 мг \сутки), так и дозы, зависимые от веса (800-1400мг\сутки) приводят к одинаковой частоте СВО (67.7% и 65.0% соответственно). В этих исследованиях отражен также тот факт, что частота СВО была примерно одинаковой во всех весовых категориях пациентов, для группы дозы, зависимой от веса – но постепенно снижалась с увеличением веса(15). Попытки снижения дозы рибавирина до 400 мг\сутки для пациентов с генотипом 2 и 3 рандомизированном исследовании комбинированной терапии Peg-IFN α-2a \ RBV в течение 24 недель, с дозами рибавирина 400 и 800 мг показали, что частота СВО у пациентов с генотипом 3 не снижалась при назначении рибавирина в дозе 400 мг по сравнению с дозой в 800 мг, в то время как для общей популяции пациентов с гепатитом С (все генотипы), частота СВО составила 67.5% в группе 800 мг, и 63.9% в группе 400 мг(19). Во всех данных исследованиях длительность терапии для пациентов с генотипом 2 и 3 составляла 24 недели, и очевидно, что рекомендованная доза в 800мг\сутки способствовала достижению оптимальной частоты СВО у этих пациентов. Однако в настоящее время еще ведутся дебаты о том, что возможно, корректировка дозы в зависимости от веса пациента могла бы снизить длительность терапии. Для подтверждения этой гипотезы, разумеется, требуются дополнительные исследования (19).

Очевидно, что стандартная комбинированная терапия пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином, используемая в течение многих лет, не имеет прямого влияния на вирус, а усиливает иммунный ответ хозяина. Именно поэтому причины неудач в лечении, помимо неправильно выбранного режима дозирования препаратов – недостижение СВО, рецидивы заболевания, «нулевой ответ» - коренятся не в резистентности вируса к комбинированной терапии как таковой и не в неспецифическом действии препаратов на вирус, а скорее в генетических факторах, присущих организму хозяина - полиморфизме гена, кодирующего интерферон l3 (IL-28B), особенности строения которого коррелируют с частотой СВО. Непосредственно факторы, присущие вирусу, обуславливающие его резистентность к специфическим препаратам и влияющие на исход терапии, рассмотрены ниже.

6.Резистентность вируса к специфическим препаратам прямого антивирусного действия (DAA)

Специфические препараты прямого антивирусного действия (DAA), боцепревир и телапревир, два недавно появившихся на рынке ингибитора серин протеазы NS3/4A, тормозят активность белков вируса, таким образом, препятствуя конверсии вирусного субстрата. HCV имеет сравнительно низкий генетический барьер резистентности к классу ингибиторов серин протеазы NS3/4A, поскольку данные препараты in vitro способны к выборке резистентных штаммов, основываясь на присутствии замены аминокислотных остатков в белках вируса. Однако ввиду способности HCV к очень быстрому появлению новых штаммов из пула квази-видов вируса, и наличия РНК-зависимой РНК-полимеразы (RdRp), способной корректировать ошибки при некорректном формировании последовательностей оснований ДНК-РНК, антивирусный эффект препаратов прямого антивирусного действия ослабляется именно за счет резистентных штаммов-мутантов. Как IFN-α, так и DAA индуцируют очень сильный иммунный ответ в 1 фазе, а рибавирин позволяет предотвратить прорыв вируса у пациентов, которые хорошо отвечают на терапию IFN-α, способствуя также, неясным пока образом, увеличению клиренса оставшихся инфицированных клеток. Поэтому при выработке оптимальной концепции терапии, которая бы позволила сократить резистентность до минимума, особенно для пациентов с изначально более резистентным генотипом 1 крайне важна достаточная длительность курса терапии, чтобы достичь желаемого эффекта в фазе 1 и поддержать эффект фазы 2 до полного клиренса всех инфицированных клеток, - иначе репликация HCV возобновится после окончания курса терапии и полного выведения препаратов из организма, и у пациента начнется рецидив заболевания (5).

Боцепревир и телапревир in vitro показали значительную перекрестную резистентность, поэтому они не используются для лечения одновременно. Большинство исследований резистентности сегодня проводились с телапревиром в комбинации с пегилированным интерфероном и рибавирином. При достаточной концентрации в крови, телапревир способен к селекции резистентных популяций вируса в течение нескольких дней или недель. Наиболее резистентными к телапревиру, но при этом и наименее способными к репликации оказались варианты с заменой аминокислотного остатка в позиции 156, которые идентифицируются в течение нескольких дней после начала терапии телапревиром, а далее быстро замещаются вариантами с заменами в позициях 155,36\ 155\36 и 156. Эти варианты имеют гораздо большую способность к полноценной репликации, обуславливая «прорывы вируса» на более поздних сроках лечения (1). Во избежание таких прорывов и воздействия на все возможные штаммы вируса ингибиторы серин протеазы NS3/4A для лечения гепатита С применяют только в комбинации с пегилированным интерфероном и рибавирином – схемах «тройной терапии».

6.1. Тройная терапия телапревиром: резистентность, обусловленная генотипом вируса

Изначально методом секвенирования было определено, что основные варианты мутаций, обуславливающие резистентность к телапревиру пациентов с генотипом HCV 1a (R155K, V36M), определяются у 0.6–1.2% популяции. Для генотипа 1b, варианты, имеющие резистентность к телапревиру (T54A, V36A, и A156T) или не определялись, или определялись у очень небольшого количества пациентов (0.07% для мутаций A156S, V36M и 2.1% для T54S) (1). В ходе лечения уровень недостижения вирусологического ответа также разнился для пациентов с генотипом 1a и 1b, а кроме того, достижение СВО было впрямую связано с тем, получал ли пациент лечение ранее. Среди пациентов, ранее не получавших лечение, недостижение вирусологического ответа наблюдалось у 10% пациентов с подтипом 1a и у 3% с подтипом 1b. Среди пациентов, которые ранее не отвечали на стандартную комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином, недостижение вирусологического ответа было отмечено у 38% и чаще наблюдалось у пациентов с подтипом 1a, чем с подтипом 1b. И наконец, у пациентов, у которых после комбинированной терапии отмечались рецидивы, процент неудач был так же низок, как и у пациентов, ранее не получавших лечение - недостижение вирусологического ответа отмечалось всего лишь у 10% пациентов (1).

Интересно, что популяционный и клональный аминокислотный анализ видов HCV, проведенный у пациентов, резистентных к телапревиру, показал, что исчезновение резистентных к терапии популяций вируса у них происходит вовремя. Для генотипа 1a, среднее время до клиренса популяций вируса с мутациями V36M и R155K составляла примерно 6 и 10 месяцев соответственно, а для полного клиренса обоих мутантных популяций требовалось 13 месяцев. Для пациентов с генотипом 1b HCV, среднее время до клиренса популяций вируса с типичными мутациями T54A, V36A, и A156T составляло всего 3 месяца, а для более редких мутаций A156S - 9 месяцев (22). Дальнейшее наблюдение за данными пациентами в среднем в течение 29 месяцев (от 7 до 49 месяцев) после недостижения вирусологического ответа, показало, что у 85% пациентов больше не определяются данные мутации и скорость исчезновения резистентных вариантов также была различной для различных мутаций (Таблица 1)

Таблица 1: Мутации вируса,характеризующиеся резистентностью к телапревиру (C. S. Strahotin, M.Babich ) (1)

6.2. Тройная терапия боцепревиром: резистентность, обусловленная генотипом вируса

Основные штаммы, продемонстрировавшие резистентность к боцепревиру у пациентов с генотипом 1a, имеют мутации V36M, T54S, R155K, профиль резистентности которых отличается от профиля резистентности штаммов, наиболее часто наблюдаемых у пациентов с генотипом 1b (мутации T54A, V55A, A156S, I/V170A). Все вышеперечисленные мутации встречаются одинаково редко, как и у телапревира; резистентность штаммов-мутантов к боцепревиру встечается чаще при подтипе 1a, чем 1b, так как подтип 1a изначально имеет более низкий генетический барьер резистентности. Для наиболее распространенного штамма, устойчивого к боцепревиру, с мутацией R155K, требуется всего лишь одна замена нуклеотида, чтобы вызвать резистентность к терапии у пациентов с генотипом 1a , но уже две замены нуклеотида - чтобы вызвать резистентность у пациентов с генотипом 1b. Однако фенотипический анализ резистентности в репликоне HCV показал, что резистентные штаммы вируса у пациентов с подтипом 1b демонстрируют большую резистентность (в 5- 16-раз менее чувствительны к боцепревиру), чем у пациентов с подтипом 1a, (в 2- 4-раза менее чувствительны к боцепревиру)(1).

Данные последних исследований подтверждают, что СВО в целом ниже у пациентов с подтипом 1a (53%- 64%), чем у пациентов с подтипом 1b (66%-73%), и возможно, объяснением этому служит тот же низкий генетический барьер резистентности у подтипа 1a. Частота СВО у пациентов с генотипом 1, ранее получавших лечение и не отвечавших на стандартную комбинированную терапию, составляет 60% при тройной терапии, включающей в себя боцепревир; на схеме с телапревиром получены примерно такие же результаты. Для пациентов, ранее не получавших лечение, при применении схемы тройной терапии с боцепревиром СВО составляет 70–75% , и для пациентов с рецидивами заболевания - 75% (1).В течение 6-14 месяцев после окончания лечения на схеме с боцепревиром примерно у 20% пациентов, не достигнувших СВО, в крови еще определяются штаммы, резистентные к терапии.

6.3.Генетические факторы, определяющие исход тройной терапии

Причинами, обуславливающими резистентность вируса к препаратам прямого антивирусного действия, являются не только изначальное наличие у пациентов с определенным генотипом штаммов, резистентных к специфическим лекарственным агентам и отсутствие ответа пациентов на терапию пегилированным интерфероном и рибавирином, также зависимое от генотипа – равно как и причиной прорывов вируса и рецидивов заболевания является не только следующее за клиренсом резистентных штаммов появление новых резистентных штаммов-мутантов. Помимо генотипа заболевания, развитие резистентности к терапии зависит от определенных генетических факторов, присущих организму хозяина. Исследования показали, что недостижение СВО чаще наблюдается в популяциях с более неблагоприятным генетическим профилем – у афроамериканцев, пациентов, не отвечающих на предыдущий курс терапии, пациентов, не соблюдающих режим лечения и пациентов с выраженным фиброзом\циррозом. Многочисленные исследования (SPRINT 1- и -2, RESPOND-2, PROVE, REALIZE, ADVANCE) показали, что исход тройной терапии с включением в схему лечения DAA сильно зависит от ответа на терапию во время вводного курса PegIFN-α\RBV, и эта закономерность впрямую обусловлена таким генетическим фактором организма хозяина, как генотип IL-28B. Метаанализ 17 исследований показал, что единичные полиморфизмы нуклеотидов в гене IL28B обуславливают частоту СВО у всех пациентов, независимо от их этнической принадлежности(3). В частности, полиморфизмы rs12979860 CC и rs8099917 TT являются существенными предикторами СВО при терапии PEG IFN-α/RBV у пациентов с генотипом 1, независимо от этнической принадлежности. У пациентов с генотипами 2 и3, полиморфизм rs12979860 CC не имеет прогностической ценности для определения вероятности СВО, однако полиморфизм rs8099917 TT слабо ассоциирован с вероятностью СВО у лиц азиатского происхождения(3).

*Включая как режим терапии, основывающийся на ответе пациента на лечение, так и стандартный 48-недельный режим BOC/ PegIFN-α

Приведенные данные наглядно показывают, что у пациентов с генотипом СС гена IL-28B можно ожидать высокой частоты СВО как на стандартную терапию PegIFN-α\ RBV,так и на тройную терапию; наличие других сопутствующих положительных факторов увеличивает благоприятность прогноза. Даже у пациентов с генотипом 1 наличие генотипа СС гена IL-28B (частота его у данной категории пациентов составляет 33-39%) позволяет прогнозировать хорошие результаты лечения. Особенности распределения генотипа гена IL-28B позволяют также объяснить зависимость эффективности противовирусной терапии от этнической принадлежности, а именно – низкую частоту СВО у афроамериканцев, у которых преобладает неблагоприятный генотип ТТ и редко встречается благоприятный генотип СС (20). Интересно, что по данным некоторых исследований, соотношение γ-GT/АЛТ до начала терапии позволяет в значительной мере предсказать генотип IL28B у пациента (2). Дополнительными генетическими факторами, которые могут быть предикторами ответа на лечение, являются также полиморфизм гена инозинтрифосфатазы, позволяющий предсказать развитие анемии на фоне терапии рибавирином(17), полиморфизм гена рецепторов ЛПНП, снижение уровня интерферон-индуцированного белка-10(20). Кроме того, недавнее японское исследование показало, что ответ на стандартную терапию PegIFN-α\ RBV у HCV-1b инфицированных лиц, может коррелировать с мутацией в аминокислотной последовательности между кодонами 2209 и 2248 участка NS5A, широко известной, как " участок, определяющий чувствительность к интерферону» (ISDR). (5). Хотя последующие данные исследований в США и Европе не проиллюстрировали этой корреляции, недавние исследования в Тайване показали, что NS5A-ISDR мутации ассоциированы с частотой СВО при стандартной терапии PegIFN-α\ RBV у HCV-1b инфицированных пациентов. Подобные же противоречия наблюдаются при исследованиях ответа на стандартную терапию PegIFN-α\ RBV в зависимости от наличия мутаций в том участке региона NS5B, который проявляет РНК-зависимую РНК-полимеразную активность и играет важную роль в репликации вируса (4). Среди дополнительных факторов организма хозяина, которые могут влиять на результаты противовирусной терапии, называются полиморфизмы C825T гена GNB3, субъединицы G-протеина бета 3, которые в исследованиях in vitro продемонстрировали влияние на функции иммунных клеток, а наличие полиморфизма C825C прочно ассоциировалось с отсутствием ответа на терапию у пациентов с генотипом 1(8). Транслокация G-> А в промоторе альфа в позиции -308 у фактора некроза опухоли-альфа (TNF) (TNF 308,2) показала независимую ассоциацию с частотой СВО, особенно у пациентов с генотипом 1b и уровнем ДНК вируса > 200000 МЕ. Недавно, в режиме реального времени методом ПЦР было определено, что количество рецепторов к интерферону не является предиктором СВО у пациентов с генотипом 1b, но отрицательно коррелирует со стадией фиброза и возраста пациента(4). В недавнем многоцентровом исследовании была предпринята попытка построить модель прогноза СВО с учетом как генетических факторов хозяина, так и генотипа заболевания: полиморфизм единичного нуклеотида семи генов - аденозиндеаминазы, РНК-специфической каспазы 5, связанной с апоптозом цистеин - пептидазы (CASP5), фактора роста фибробластов 1 (FGF1), белка 1, связывающего консенсусную последовательность интерферона ICSBP1), интерферон-индуцируемого рекомбинантного белка 44 (IFI44), белка-транспортера TAP2 и трансформирующего ростового фактора бета (TGFBRAP1) - был выбран за основу определения гаплотипа для оценки СВО у соответствующих групп 317 пациентов с хроническим гепатитом С, получающих стандартную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином. Построенная на этой основе прогностическая модель СВО для пациентов с разными генотипами вируса имела чувствительность 80,7% и специфичность 67,2%(4).

7.Заключение

Данные последних исследований имеют мощный потенциал для определения биомаркеров гепатита С и предикторов терапевтического ответа при этом заболевании. Генотип гепатита С является ключевым фактором, определяющим ответ на «золотой стандарт» лечения - комбинированную терапию интерфероном и рибавирином, поэтому его следует определять у всех пациентов до начала терапии для определения оптимальной длительности лечения и вероятности ответа на него. Обычно пациенты с генотипами 1 и 4 изначально имеют большую генетическую резистентность к интерферону, а для достижения СВО им требуются более высокие дозы рибавирина. Это приводит к тому, что частота СВО при терапии интерфероном и рибавирином для генотипов 1 и 4 значительно ниже, чем для генотипов 2 и 3 (54-65% по сравнению с 80-95% соответственно)(14-16). Поэтому рекомендации по режиму дозирования и продолжительности лечения напрямую зависят от генотипа заболевания и базового уровня виремии. Для выявления пациентов, резистентных к стандартной терапии, используется показатель раннего вирусологического ответа (РВО). Если РВО не достигается у пациентов с генотипом 1, следует рассматривать вопрос о прекращении стандартной терапии. Такой персонифицированный подход нашел отражение в мировых рекомендациях, где новым стандартом лечения пациентов с особо прогностически неблагоприятным генотипом 1 становится тройная терапия пегилированным интерфероном-альфа, рибавирином и препаратами прямого антивирусного действия – ингибиторами серин-протеазы NS3/4A(18). Тройная терапия рассчитана как на пациентов, ранее не получавших лечения, так и на пациентов, уже получавших стандартную комбинированную терапию и пациентов с рецидивами, и позволяет существенно улучшить СВО (до 60-75%) у этих категорий пациентов. Причины неудач терапии в основном коренятся в низком генетическом барьере резистентности вируса к ингибиторам протеазы, который приводит к тому, что на изначальное присутствие в организме хозяина априори резистентных к терапии штаммов, накладывается формирование штаммов-мутантов de novo в ходе терапии, усиливаемое слабым ответом организма хозяина на стандартную комбинированную терапию пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином. Важнейшими предикторами эффективности и переносимости противовирусной терапии являются также генетические факторы, присущие организму хозяина, из которых на сегодняшний день наиболее доказана роль полиморфизма гена IL-28B. Дальнейшее понимание клинического и терапевтического значения генотипа заболевания, а также ассоциированных с ним генетических маркеров имеет решающее значение для разработки персонифицированной терапии для пациентов с хронической инфекцией гепатита С.

Список литературы:

1. Hepatitis C Variability, Patterns of Resistance, and Impact on Therapy. С.S. Strahotin, M. Babich Advances in Virology Volume 2012 (2012), Article ID 267483, 10 pages
2. High predictability of a sustained virological response (87%) in chronic hepatitis C virus genotype 1 infection treatment by combined IL28B genotype analysis and γ-glutamyltransferase/alanine aminotransferase ratio: a retrospective single-center study. Amanzada A, Goralczyk AD, Schneider S, Moriconi F, Lindhorst A, Mihm S, Van Thiel DH, Ramadori G. Digestion. 2012;86(3):218-27.
3. Meta-analysis: IL28B polymorphisms predict sustained viral response in HCV patients treated with pegylated interferon-α and ribavirin. Chen Y, Xu HX, Wang LJ, Liu XX, Mahato RI, Zhao YR. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(2):91-103.
4. Hepatitis C Virus Genotypes: Clinical Relevance and Therapeutic Implications. Chuan-Mo Lee1,2,3, MD; Chao-Hung Hung1, MD; Sheng-Nan Lu1,3, MD, PhD; Chi-Sin Changchien1, MD Chang Gung Med J Vol. 31 No. 1, January-February 2008.
5. Frequency distribution of hepatitis C virus genotypes in different geographical regions of Pakistan and their possible routes of transmission. M. Idrees\ Sheikh Riazuddin, BMC Infect Dis. 2008; 8: 69.
6. Investigation of the relative infectivity and pathogenicity of different hepatitis C virus genotypes in hemophiliacs. Jarvis LM, Ludlam CA, Ellender JA, Nemes L, Field SP, Song E, Chuansumrit A, Preston FE, Simmonds P. Blood 1996;87:3007-11.
7. Influence of hepatitis C virus subtype on hepatocellular carcinogenesis: A multivariate analysis of a retrospective cohort of 593 patients with cirrhosis. Ikeda K, Kobayashi M, Someya T, Saitoh S, Tsubota A, Akuta N, Suzuki F, Suzuki Y, Arase Y, Kumada H.Intervirology 2002;45:71-8.
8. Resolution of liver cirrhosis and prevention of hepatocellular carcinoma by interferon therapy against chronic hepatitis C.Omata M, Yoshida H. Scand J Gastroenterol.Suppl 2003;237:47-51.
9. Hepatitis C Virus Infection. Georg M. Lauer, M.D., and Bruce D. New England Journal of Medicine, Issue 345:41-52 , Number 1.
10. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C:An Update. Marc G. Ghany, Doris B. Strader, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff. 2009.
11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, "KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of Hepatitis C in chronic kidney disease," Kidney International, vol. 73, supplement 109, pp. S1–S99, 2008.
12. Неpatic steatosis in hepatitis C virus genotype 3 infection: does it correlate with body mass index, fibrosis, and HCV risk factors? Sharma P, Balan V, Hernandez J, Rosati M, Williams J, Rodriguez-Luna H, Schwartz J, Harrison E, Anderson M, Byrne T, Vargas HE, Douglas DD, Rakela J. Dig Dis Sci. 2004 Jan; 49(1):25-9.
13. Тreatment results of chronic hepatitis C genotype 5 and 6 infections in Germany. Mauss S, Berger F, Vogel M, Pfeiffer-Vornkahl H, Alshuth U, Rockstroh JK, Niederau C, Hüppe D. Z Gastroenterol. 2012 May;50(5):441-4.
14. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Goncales FL Jr, Haussinger D, Diago M, Carosi G, Dhumeaux D, Craxi A, Lin A, Hoffman J, Yu J. N Engl J Med 2002;347:975-82.
15. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan TR, Balan V, Diago M, Marcellin P, Ramadori G, Bodenheimer H Jr, Bernstein D, Rizzetto M, Zeuzem S, Pockros PJ, Lin A, Ackrill AM; PEGASYS International Study Group. Ann Intern Med 2004;140:346-55.
16. A sustained virological response to interferon or interferon/ribavirin reduces hepatocellular carcinoma and improves survival in chronic hepatitis C: a nationwide, multicentre study in Taiwan. Yu ML, Lin SM, Chuang WL, Dai CY, Wang JH, Lu SN, Sheen IS, Chang WY, Lee CM, Liaw YF. Antivir Ther 2006;11:985-94.
17. Anemia associated with antiviral therapy in chronic hepatitis C: incidence, risk factors, and impact on treatment. Hung CH, Lee CM, Lu SN, Wang JH, Chen CH, Hu TH, Kee KM, Chang KC, Tseng PL, Yen YH, Changchien CS. response. Liver Int 2006;26:1079-86.
18. An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice. Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases
19. Ribavirin Dosage in Patients with HCV Genotypes 2 and 3 Who Completed Short Therapy with Peg-interferon α-2b and Ribavirin. A. Mangia, O. Dalgard, N. Minerva, H. Verbaan, D. Bacca, H. Ring-Larsen, M. Copetti, V. Carretta, V. Piazzolla, R. Cozzolongo, L. Mottola, A. Andriulli
20. Персонифицированная терапия хронического гепатита С. С.В. Моисеев,Д.Т.Абдурахманов. Кафедра терапии и профболезней 1 МГМУ им.И.М.Сеченова. Клиническая гепатология, № 2,2012.
21. Interferons and their use in persistent viral infections. S. Chevaliez and J. M. Pawlotsky, Handbook of Experimental Pharmacology, vol. 189, pp. 203–241, 2009.
22. Long-term follow-up of patients with chronic hepatitis C treated with telaprevir in combination with peginterferonalfa-2a and ribavirin: interim analysis of the EXTEND studyю S. Zeuzem, M. S. Sulkowski, F. Zoulim, et al., in Proceedings of the 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD '10), Boston, Mass, USA, October 2010, Abstract 227.