Стандарты лечения гепатита С (#11: 2012 Hepatitis C Guide: Treatment): Часть 7. Лечение гепатита С в особых группах населения, перспективы

Часть 1. Общие вопросы
Часть 2. Лечение генотипа 1 HCV
Часть 3. Повторное лечение
Часть 4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3 HCV
Часть 5. Лечение пациентов с генотипами 4,5 и 6 HCV
Часть 6. Оптимизация терапии гепатита С

Режимы терапии для пациентов с острым гепатитом С

Немедленное лечение больных, имеющих симптомы острого гепатита С, рекомбинантным IFN или ПЭГ-ИФН (монотерапия) в течение 24 недель может предотвратить развитие хронического гепатита С приблизительно в 90% случаев (2005 Broers, Jaeckel 2001, Santantonio 2005, Vogel 1996, Wiegand 2006). В этих случаях добавление к монотерапии интерфероном рибавирина не является необходимостью. Однако данная рекомендация не распространяется на пациентов с коинфекцией ВИЧ (Grebely 2011a). Применение TLV и BOC у больных с острой HCV-инфекцией не изучалось. Симптоматические пациенты также имеют большую вероятность спонтанного клиренса HCV (Gerlach 2003, Hofer 2003), обычно в течение первых 12 недель после появления симптомов заболевания.

Что касается больных, продемонстрировавших СВО благодаря лечению, то спонтанная элиминация HCV у них также связана с наличием полиморфизмов IL28B и IP-10 (2012 Beinhardt, Grebely 2010, Thomas 2009, Tillmann 2010). Данная информация может быть полезной для принятия решений относительно режимов терапии у таких пациентов. Лечение только тех пациентов, которые остаются HCV-позитивными после 12 недель появления симптомов, в целом приводит к СВО (как вызванному спонтанным клиренсом вируса из организма, так и лечением) у 91% этих лиц (Gerlach 2003). Однако бессимптомных пациентов следует лечить немедленно, так как эти пациенты имеют более высокий риск хронизации заболевания.

Режимы терапии для пациентов с компенсированным циррозом печени

Успешная терапия пациентов с поздними стадиями фиброза и цирроза печени связана со снижением заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой, а также снижением случаев декомпенсации заболевания и общей смертности (Morgan 2010, Veldt 2007). Кроме того, у пациентов, ожидающих трансплантации печени, успешное лечение предотвращает отторжение трансплантата (Everson 2005, Forns 2003). Таким образом, такие пациенты должны рассматриваться как кандидаты на назначение противовирусной терапии в случае отсутствия противопоказаний. Тем не менее, показатели СВО у пациентов с циррозом печени снижаются даже в случае применения режимов тройной терапии (Pol 2011b) (рисунок 4.6A, 4.6B).

Рисунок 4.6A - Частота СВО для режимов терапии с TLV у пациентов с генотипом 1 HCV в соответствии со стадией фиброза. Детальный анализ из исследования REALIZE, III фазы (Pol 2011b).

Рисунок 4.6B – Частота СВО для режимов терапии с ВОС у пациентов с генотипом 1 HCV при фиброзе и циррозе печени (F3-F4). Детальный анализ из исследований SPRINT-2 и RESPOND-2 (Bruno 2011).

Для пациентов с циррозом печени терапия должна иметь фиксированную продолжительность (48 недель). Следовательно, курс лечения препаратами, имеющими серьезные побочные эффекты, остается достаточно длительным даже в новую эру PI. Лечение больных с циррозом печени требует тщательного наблюдения за пациентами. Гематологические побочные эффекты встречаются у них чаще, чем у пациентов без цирроза (EASL 2011). Следует отметить, что терапия с применением BOC и TLV не исследовалась у пациентов с поздними циррозом (например, при уровне тромбоцитов <75/мкл) потому что данная категория пациентов была исключена из фаз II и III крупных исследований. В целом, терапия показана только пациентам с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью. У больных с циррозом класса В по Чайлд-Пью терапия может проводиться только в отдельных случаях в специализированных центрах. Если у пациента имеется асцит, необходима антибиотикопрофилактика. Если пациенты с циррозом достигли СВО, важно продолжать наблюдение за пациентом, сохраняя настороженность на предмет гепатоцеллюлярной карциномы, потому что цирроз не излечивается, а риск развития гепатоцеллюлярной карциномы снижается, но не исчезает полностью (EASL 2011).

Режимы терапии для пациентов после трансплантации печени

HCV определенно развивается быстрее у пациентов после трансплантации, чем у иммунокомпетентных лиц и необходимость лечения таких пациентов очевидна. В настоящее время эффективность BOC и TLV у пациентов после трансплантации печени оценивается. Кроме побочных эффектов (анемия, нейтропения), необходимо принимать во внимание их лекарственные взаимодействия с иммуносупрессивными препаратами. Например, TLV повышает уровень такролимуса в крови примерно в 70 раз (Garg 2011).

Перспективы

Результаты в лечении хронического гепатита С является одним из достижений современной медицины. В первом исследовании интерферона, опубликованном в 1989 году, применение интерферона- α три раза в неделю привело к СВО лишь у нескольких пациентов. По состоянию на 2011 год 80% определенных популяций пациентов достигают успеха в лечении. Однако многие проблемы еще предстоит решить. Стоимость лечения высока и оно является недоступным для пациентов в районах распространенности гепатита С. Лечение является достаточно тяжелым, длится от 6 до 12 месяцев, а используемые препараты не всегда хорошо переносятся пациентами.

Новые перспективы в лечении пациентов с гепатитом С уже явственно видны на горизонте . Знание молекулярной структуры белков вируса позволило создать новые препараты, нацеленные на участки HCV-кодированных белков, которые являются важными для репликации вируса. Протеазы и полимеразы вируса являются в настоящее время основными мишенями терапии. В 2011 году был одобрен первый ингибитор протеазы. И если ПЭГ-ИФН с рибавирином останутся основным стандартом терапии в ближайшем будущем, новые препараты для перорального приема вполне могут превратить хронический гепатит С в излечимую болезнь для большинства пациентов. Дальнейшие разработки в этой области уже не за горами.