Стандарты лечения гепатита С (#11: 2012 Hepatitis C Guide: Treatment): Часть 6. Оптимизация терапии гепатита С

Часть 1. Общие вопросы
Часть 2. Лечение генотипа 1 HCV
Часть 3. Повторное лечение
Часть 4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3 HCV
Часть 5. Лечение пациентов с генотипами 4,5 и 6 HCV

Приверженность пациентов к лечению

Приверженность терапии является одним из наиболее важных факторов, связанных с успехом противовирусной терапии (McHutchison 2002). Для новых режимов тройной терапии, приверженность к лечению и соблюдение режима приема PI приобретает еще большую важность, о чем упоминалось выше. Режим приема этих препаратов – три раза в день ежедневно - требует высокой мотивации пациентов. BOC и TLV принимаются каждые 7-9 часов вместе с пищей. Сокращение дозы PI или нерегулярный их прием связаны с высоким риском быстрого возникновения резистентности вируса к препаратам. Сокращение дозы PI связано со значительным снижением СВО (Gordon 2011), и поэтому не может рассматриваться как вариант для устранения побочных эффектов.

Что касается терапии PEG-IFN/RBV , то контроль над побочными эффектами Peg-IFN/RBV, имеет важное значение для оптимизации вирусологического ответа. В случае развития у пациента анемии может рассматриваться снижение дозы рибавирина, которое не ухудшает СВО в ходе тройной терапии (Roberts 2011). С появлением режимов тройной терапии возникла еще одна важная новая проблема – выявление взаимодействий препаратов, которые могут привести к снижению эффективности терапии или индуцировать токсические эффекты применяющихся в ходе терапии лекарств, что может в конечном счете привести к полному прекращению приема всех препаратов. Понимание потенциальных лекарственных взаимодействий является важным для выбора оптимальной стратегии терапии пациентов, получающих PEG-IFN/RBV/PI.

Побочные эффекты и осложнения

Тяжелые побочные эффекты могут уменьшить приверженность пациентов к терапии и привести к модификациям доз препаратов, которые, в свою очередь, не позволяют достичь оптимального эффекта от терапии. Интерферон, рибавирин и новые ингибиторы протеазы, вызывают побочные эффекты, которые следует обсудить с пациентом (таблица 4.5).

Таблица 4.5 – Наиболее типичные побочные эффекты (возникающие у > 5% пациентов), зарегистрированные в исследованиях PEG-IFN/RBV/PI. Частоту побочных эффектов в разных исследованиях трудно сравнивать, потому что разные исследования характеризуются существенными различиями в генетическом и социоэкономическом профиле пациентов . Существовали методологические различия в оценке побочных эффектов, а пациенты были отобраны на основе четко определенных критериев включения и исключения. Важные различия между режимами терапии Peg-IFN/RBV и PEG-IFN/RBV/PI выделены жирным шрифтом.

* Manns 2011b, † Vertex 2011, ‡ Jacobson 2011b, § применение эритропоэтинов было разрешено, ** Zeuzem 2011

Лекарственное взаимодействие

BOC и TLV интенсивно метаболизируются в печени через систему цитохрома P450 (CYP3A). Таким образом, оба ингибитора протеазы являются как следствием, так и непосредственной причиной возникновения лекарственных взаимодействий. В качестве ингибиторов CYP3A оба PI могут привести к увеличению концентрации в плазме препаратов, которые метаболизируются тем же путем, при их одновременном приеме, что приводит к продлению их терапевтических эффектов и / или токсичности. И наоборот, одновременный прием препаратов, которые индуцируют CYP3A, может привести к снижению концентрации в плазме ВОС, либо TLV, что снижает их терапевтический эффект. TLV также является ингибитором транспорта P-гликопротеина (PGP). Совместное назначение TLV с препаратами, которые являются субстратами для транспорта PGP, может привести к увеличению их концентрации в плазме, что, в свою очередь, усиливает побочные реакции. На основании экспериментов in vitro было сделано заключение, что BOC также имеет потенциал для подавления PGP. Важно отметить, что BOC метаболизируется не только через систему цитохрома Р450 посредством окисления , но и посредством восстановления кетона через альдокеторедуктазы (АКР). Поскольку биотрансформация и клиренс BOC происходит с участием двух различных энзимных путей, лекарственные взаимодействия других препаратов с ВОС не совсем корректно сравнивать с подобными взаимодействиями с TLV . Для достижения оптимального эффекта тройной терапии необходимо обязательно опрашивать пациентов о приеме ими на момент лечения каких-либо сопутствующих препаратов с целью исключения потенциальных негативных эффектов взаимодействия этих препаратов с PI.

Даже фитопрепараты и продукты питания должны быть под пристальным вниманием как потенциальный источник нежелательных лекарственных взаимодействий, например, как зверобой, который является мощным индуктором CYP3A и нарингин, содержащийся в грейпфруте – ингибитор CYP3A. Перечень лекарственных взаимодействий всегда приводится в аннотации к препарату. Имеются также онлайн-программы или приложения для мобильных устройств для проверки таких взаимодействий. Одним из примеров является всеобъемлющий ресурс взаимодействия лекарственных препаратов, предоставляемый Университетом Ливерпуля (http://www.hep-druginteractions.org). Данный веб-сайт предоставляет клинически полезную и научно обоснованную информацию по взаимодействиям лекарственных препаратов, которая обновляется при каждом новом выявленном лекарственном взаимодействии. Взаимодействия препаратов считаются значительными, если площадь под временной кривой их концентрации в плазме (AUC) изменяется в результате взаимодействия более чем на 30%.

Часть 7. Лечение гепатита С в особых группах населения, перспективы