Стандарты лечения гепатита С (#11: 2012 Hepatitis C Guide: Treatment): Часть 4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3 HCV

Часть 1. Общие вопросы
Часть 2. Лечение генотипа 1 HCV
Часть 3. Повторное лечение

Режимы терапии для пациентов, ранее не получавших лечение

TLV продемонстрировал противовирусную эффективность для пациентов с генотипом 2 HCV , но не был эффективным для пациентов с генотипом 3(Foster 2011). Данные для BOC были представлены в абстрактной форме для дозы 400 мг у небольшого числа пациентов (Silva 2011). Важно, что оба PI были одобрены только для лечения пациентов с генотипом 1 HCV. Следовательно, стандартом терапии для пациентов с генотипами 2 и 3 HCV остается комбинированная терапия PEG-IFN/RBV. Хотя идея фиксированной продолжительности курса лечения (24 недели) широко поддерживается, вероятнее всего, что оптимальные результаты терапии достигаются, когда длительность курса основывается на вирусной кинетике. Во многих исследованиях изучалось сокращение продолжительности курса терапии для генотипов 2 и 3 HCV до 16, 14, или даже 12 недель. В целом, сокращение продолжительности курса терапии менее чем до 24 недель увеличивает количество рецидивов (Andriulli 2008, Dalgard 2008,Mangia 2005, Manns 2011a, Shiffman 2007b). Однако некоторые пациенты с генотипами 2 и 3 могут получать курс терапии длительностью 12-16 недель при условии достижения определенных критериев, в частности БВО на 4 неделе терапии (Slavenburg 2009). Только у пациентов с БВО отмечаются высокие уровни СВО при продолжительности курса в 16 (Manns 2011a, von Wagner 2005), 14 (Dalgard 2008), или даже 12 недель терапии (Mangia 2005).

Помимо БВО, ответ на лечение зависит от генотипа вируса и уровня виремии до начала терапии. Пациенты с генотипом 2 HCV лучше отвечают на терапию PEG-IFN/RBV, чем пациенты с генотипом 3 (Zeuzem 2004b). Более короткие курсы лечения показывают, что пациенты с генотипом 3 HCV и низким уровнем виремии до начала лечения (<400-800,000 МЕ/мл) имеют более высокую вероятность достижения ответа на лечение, чем пациенты с высоким уровнем виремии (>400-800,000 МЕ/мл) (Shiffman 2007b, von Wagner 2005). Пациенты с генотипом 3 HCV и низким уровнем виремии, достигающие БВО, могут получать терапию длительностью менее 24 недель. Однако сокращение длительности терапии не рекомендуется пациентам с последними стадиями фиброза или цирроза печени, инсулинорезистентностью, диабетом, стеатозом или ИМТ >30 кг/м2 (Aghemo 2006, Sarrazin 2010a, Sarrazin 2011). Пациенты, лечение которых основано на RTG-подходе, должны начинать терапию с высоких доз рибавирина, увеличивающих частоту БВО у пациентов с генотипами 2 и 3 HCV при коротких курсах терапии (Mangia 2010b). И наоборот, пациенты с генотипами 2 и 3 HCV, не достигшие БВО ( особенно с генотипом 3 и высокой вирусной нагрузкой) могут получать терапию длительностью более 24 недель ( т.е. в течение 36-48 недель) (Рисунок 4.4).

Режимы терапии для пациентов с генотипами 2 и 3 HCV с отсутствием ответа на противовирусную терапию в анамнезе

Пациенты с рецидивами после короткого курса терапии PEG-IFN/RBV демонстрируют адекватную частоту СВО после повторного курса терапии в течение 24 недель (Mangia 2009). У пациентов с неблагоприятными предикторами ответа на лечение рекомендуется проводить терапию длительностью 48 недель (EASL 2011). Пациенты, не достигшие ответа на лечение, могут получать дополнительный курс терапии PEG-IFN/RBV. Очень важно подобрать оптимальную дозу медикаментов и продолжительность курса лечения. Пациенты с генотипом 2 HCV, не достигшие ответа на лечение, могут извлечь пользу из повторного курса терапии с добавлением PI - PEG-IFN/RBV/PI (на сегодняшний день, только с TLV). Тройная терапия исследовалась « off-label», но может рассматриваться как вариант для пациентов с генотипом 2, трудно поддающимися лечению, при экстренных показаниях к терапии. Будущие препараты прямого антивирусного действия будут пан-генотипическими и соответственно, эффективными для генотипа 3 HCV. Пациенты с отсутствием ответа на лечение и слабо выраженным фиброзом соответственно, могут ожидать появления новых опций в лечении, но важно понимать, что фиброз прогрессирует быстрее у пациентов с генотипом 3 HCV (Bochud 2009).

Рисунок 4.4 - Рекомендации по терапии генотипов 2 и 3 HCV. Определение РНК HCV чувствительным методом ( нижний предел обнаружения 12-15 МЕ / мл или 50 МЕ / мл) на 4 и 12 неделе лечения позволяет определить оптимальную продолжительность терапии. Сокращение продолжительности терапии не рекомендуется пациентам с циррозом печени, инсулинорезистентностью, диабетом или стеатозом печени.

Часть 5. Лечение пациентов с генотипами 4,5 и 6 HCV
Часть 6. Оптимизация терапии гепатита С
Часть 7. Лечение гепатита С в особых группах населения, перспективы