Стандарты лечения гепатита С (#11: 2012 Hepatitis C Guide: Treatment): Часть 3. Повторное лечение

Часть 1. Общие вопросы

Часть 2. Лечение генотипа 1 HCV

Повторное лечение пациентов с генотипом 1 HCV с рецидивом после стандартной терапии PEG-IFN/RBV

Повторная терапия PEG-IFN/RBV у пациентов с рецидивом после лечения комбинациями IFN- или PEG-IFN-с рибавирином привела к СВО 24-34% (Bacon 2011, Poynard 2009, Zeuzem 2011). Тройная терапия PEG-IFN/RBV/PI существенно - до 69-88% - увеличивает СВО (Bacon 2011, Zeuzem 2011) (Таблица 4.4). Пациенты с рецидивами являются идеальные кандидатами на тройную терапию, так как они уже продемонстрировали ответ на терапию PEG-IFN и RBV. Следовательно, концепция предотвращения резистентности является для этой популяции эффективной, а важность индукционного курса терапии ниже, чем в других клинических ситуациях. Хотя RGT-подход и не оценивался в фазе III исследования REALIZE для TLV, расширенное исследование, в котором участвовали пациенты из фазы II с рецидивами заболевания, показало, что более короткий курс лечения эффективен для пациентов с РБВО (Muir 2011). Следовательно, RGT- подход может применяться как при терапии BOC, так и при терапии TLV (Рисунки 4.1A, 4.1B), если у пациентов исключен цирроз печени (Ghany 2011, Sarrazin 2012). Однако RGT-подход при терапии BOC был одобрен только FDA и не был одобрен EMA, поскольку СВО был несколько ниже в группе RESPOND-2 RGT (Таблица 4.4).

Повторное лечение пациентов с генотипом 1 HCV с частичным ответом на стандартную терапию PEG-IFN/RBV

Пациенты с частичным ответом (PR) на стандартную терапию PEG-IFN/RBV демонстрируют СВО 7% -15% при повторении курса PEG-IFN/RBV (Bacon 2011, Zeuzem 2011). Повторение курса в режиме тройной терапии увеличивает частоту достижения СВО до 40%-59% (Bacon 2011, Zeuzem 2011) (Таблица 4.4). FDA одобрило RGT-подход для терапии BOC, однако он не был утвержден EMA (Рисунки 4.1A, 4.1B). Продолжительность лечения для режима PEG-IFN/RBV/TLV составила 48 недель для всех пациентов с частичным ответом (Рисунок 4.1B). Увеличение частоты достижения СВО в 4-7-раз оправдывает назначение повторного курса лечения. Однако частота СВО существенно ниже у пациентов с циррозом (34% для режима с TLV) и при наличии других факторов, обуславливающих негативный ответ на лечение (Pol 2011b).

Повторное лечение пациентов с генотипом 1 HCV с нулевым ответом на стандартную терапию PEG-IFN/RBV

Пациенты с нулевым ответом (NULR) на стандартную комбинированную терапию PEG-IFN/RBV продемонстрировали СВО 5% - 16% при оптимизированном курсе лечения PEG-IFN/RBV (Jensen 2009, Poynard 2009, Zeuzem 2011). Повторный курс лечения PEG-IFN/RBV/PI не увеличивал частоту достижения СВО более чем в 6 раз в исследовании REALIZE (Zeuzem 2011). Однако, в целом СВО для режима тройной терапии в этой группе пациентов составляет 29-38% (Vierling 2011, Zeuzem 2011)(Таблица 4.4). Если присутствуют дополнительные негативные прогностические факторы, СВО снижается до 27% у пациентов с генотипом HCV 1a и до 14% у пациентов с циррозом (таким образом, частота СВО не отличается значительно от таковой для комбинированного режима PEG-IFN/RBV) (Рисунок 4.6A). Это оправдывает подход, основанный на курсе индукционной терапии, чтобы определить, будет ли позитивным исход лечения с применением PI. Всего 15% пациентов, которые не достигают снижения уровня РНК HCV на 1 log10 после 4 недель терапии, демонстрируют СВО (Zeuzem 2011). Правило тщетности работает как для пациентов, ранее не получавших, так и для получавших лечение (Рисунки 4.1A, 4.1B).

Таблица 4.4 - Результаты фазы III исследований режимов тройной терапии с BOC или TLV для пациентов с генотипом 1 HCV , ранее не получавших лечение. Исследования не являются прямыми сравнительными, а СВО в различных исследованиях достаточно трудно сравнивать, потому что разные исследования характеризуются существенными различиями в генетическом и социоэкономическом профиле пациентов.

Рисунок 4.3 - Структура неудач в лечении в ходе противовирусной терапии хронического гепатита С

Часть 4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3 HCV
Часть 5. Лечение пациентов с генотипами 4,5 и 6 HCV
Часть 6. Оптимизация терапии гепатита С
Часть 7. Лечение гепатита С в особых группах населения, перспективы