Оптимизация противовирусной терапии - роль рибавирина

Введение

Рибавирин — это аналог гуанозина, который широко применяется в комбинации с пегилированным интерфероном у больных хроническим гепатитом С. Несмотря на 20-летние исследования, точный механизм действия его не установлен. Ключевые этапы разработки современных схем лечения хронического гепатита С рассматриваются в опубликованных ранее обзорах [1,2]. До появления рибавирина частота стойкого вирусологического ответа на монотерапию стандартным интерфероном-а составляла всего 10-20%. Присоединение к нему рибавирина привело к увеличению этот показателя до 30-40%. Лечение пегилированным интерфероном-а в комбинации с рибавирином позволило добиться дальнейшего увеличения частоты стойкого вирусологического ответа, который впервые превысил 50%. В результате эта комбинация стала стандартом лечения больных хроническим гепатитом С [1-3].

Результаты исследования Hadziaynnis и соавт. [4] (табл. 1) позволили оценить роль дозы рибавирина и длительности лечения у больных с HCV-инфекцией. У больных с генотипом 1 HCV частота стойкого вирусологического ответа была выше при проведении 48-недельного курса противовирусной терапии пэгинтерфероном α-2а (Пегасис, Roche) и рибавирином (Копегус, Roche), в то время как у пациентов с генотипами 2 и 3 она оказалась одинаково высокой при назначении 24-и 48-недельного курса лечения. У пациентов с генотипом 1 результаты улучшались при применении более высокой дозы рибавирина (1000 мг, если масса тела тела составляла <75 кг, и 1200 мг — >75 кг). В то же время у больных с генотипами 2 и 3 увеличение дозы рибавирина с 800 мг до 1000/1200 мг не сопровождалось увеличением частоты стойкого вирусологического ответа. Это исследование стало основой индивидуализации противовирусной терапии у больных с различными генотипами вируса. Позднее были проведены другие исследования, целью которых было изучение оптимальных схем применения рибавирина. В данной статье рассматриваются современные представления о роли этого препарата в комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С, в том числе значение стартовой дозы рибавирина, длительности применения и приверженности к лечению. Кроме того, обсуждаются результаты пилотных и продолжающихся исследований, в которых изучаются подходы к оптимизации терапии рибавирином в особых группах пациентов, в том числе «трудных» (например, с генотипом 1, более высокими массой тела и вирусной нагрузкой).

Таблица 1. Дизайн исследований, обсуждающихся в обзоре

ВВН - высокая вирусная нагрузка, ЭПО - эпоэтин альфа

Механизм действия рибавирина

Высокая активность рибавирина в отношении HCV не подтверждена [5-9], а его механизм действия остается не совсем понятным. Существуют различные теории, объясняющие действие рибавирина, которые рассматривают в обзоре Dixit и Perelson [10] (рис. 1).

Во-первых, рибавирин может оказывать прямое ингибирующее действие на репликацию HCV RNA (рис. 1, мишень 1) [11,12]. Хотя монотерапия рибавирином вызывала снижение уровня HCV RNA, этот эффект был небольшим (примерно на 0,5 log) и преходящим [12]. Во-вторых, высказано предположение, что рибавирин ингибирует активность фермента хозяина — инозинмонофосфат дегидрогеназы (IMPDH) (рис. 1, мишень 2) [13]. Это приводит к истощению внутриклеточных запасов гуанозинтрифосфата и ингибиро-ванию репликации вируса за счет уменьшения количества гуанозинмонофосфата, который необходим для синтеза вирусной РНК, или использования гуанозинтрифосфата, сопровождающегося увеличением числа мутаций вируса. В-третьих, рибавирин может оказывать иммуномодули-рующее действие (рис. 1, мишень 3) [14]. Усиление клеточного иммунитета может способствовать эрадикации вируса. И наконец, в соответствии с самой последней и наиболее привлекательной теорией рибавирин уменьшает инфекционность и/или патогенность HCV за счет увеличения частоты мутаций во время репликации вируса (рис. 1, мишень 4). При репликации вируса иногда возникают случайные «ошибки», которые приводят к появлению квазивидов [15]. При внедрении рибави-рина в геном вместо гуанозина увеличивается частота мутаций, что может привести к так называемым «катастрофическим ошибкам» [16-18]. Накапливаются данные о том, что указанные свойства рибавирина могут определять его противовирусную активность в отношении других вирусов. Однако эта теория была подвергнута сомнению некоторыми исследователями, которые не выявили увеличения частоты мутаций при применении рибавирина [19].

Недавно Feld и соавт. показали [20], что рибавирин оказывает влияние на экспрессию генов у больных хроническим гепатитом С. Применение рибавирина усиливало вызванную интерфероном экспрессию генов в биоптатах печени, особенно у пациентов с быстрым вирусологическим ответом. Напротив, у пациентов с медленным ответом после лечения рибавирином наблюдались более выраженные изменения ингибирующих сигналов интерферона.

Хотя точный механизм действия рибавирина не установлен, его клинический эффект хорошо изучен и рассматривается ниже. Вклад рибавирина в достижение конечной цели противовирусной терапии — стойкий вирусологический ответ — продолжает изучаться.

Оптимальные доза и длительность терапии рибавирином в комбинации с пэгинтерфероном-а

После появления пегилированных ин-терферонов в клинических исследованиях в основном изучается эффективность еженедельных инъекций этих препаратов и ежедневного применения рибавирина. С помощью математического моделирования установлено, что вирусная нагрузка в ответ на интерферонотерапию снижается в две или возможно три фазы [21]. В одном исследовании было показано, что третья фаза (которая начинается примерно через 7-28 дней) значительно ускоряется у пациентов, получающих пэгинтерферон α-2а в комбинации с рибавирином, по сравнению с пациентами, которым проводится монотерапия пэгинтерфероном α-2a [22]. Авторы этого исследования пришли к выводу о том, что комбинированная терапия способствует восстановлению иммунного ответа, а эффект рибавирина проявляется на раннем этапе лечения.

Рис. 1. Современные представления о механизмах действия рибавирина

(1) Прямое ингибирование репликации вируса, (2) ингибирование инозинмо-нофосфат дегидрогеназы, (3) иммуномодуляция, (4) мутагенные свойства [10]. GTP - гуанозинтрифосфат, IMP - инозинмонофосфат, RdRp - РНК-зависимая РНК-полимераза, RMP, RDP и RTP - рибавирин моно-, ди- и трифосфат

Усиление раннего ответа на комбинированную терапию приводит также к повышению частоты стойкого вирусологического ответа [4,23,24]. В исследовании Fried и соавт. [24] (табл. 1) был рандомизирован 1121 пациент, а анализ результатов лечения проводили у всех больных, получивших по крайней мере одну дозу противовирусных препаратов. Проводили лечение пэгинтер-фероном ос-2 а 180 мкг/нед и рибавирином 1000/1200 мг/сут в течение48 недель (п=453), интерфероном α-2b (3 млн. ME три раза в неделю) и рибавирином 1000/1200 мг/сут в течение 48 недель (п=444) или пэгинтерфероном α-2а и плацебо в течение 48 недель (п==224). Частота вирусологического ответа в конце курса комбинированной противовирусной терапии (69%) была незначительно выше, чем после монотерапии пэгинтерфероном α-2a (59%), в то время как частота стойкого вирусологического ответа у больных, получавших пэгинтерферон α-2а в комбинации с рибавирином, была значительно выше (56%), чем у пациентов, которые получали один пэгинтерферон α-2a (29%). Разница частоты стойкого вирусологического ответа была связана с высокой частотой рецидивов после монотерапии (51% против 19% у пациентов, получавших комбинированную терапию) [24]. В последующем исследовании у 516 больных, получавших пэгинтерферон α-2a 180 мкг/нед и рибавирин в дозе 800 мг/сут (табл. I), оценивали результаты более ранней отмены рибавирина у пациентов с генотипом 1, у которых вирус не определялся через 24 недели [25]. К указанному сроку HCV RNA была ниже порога определения (50 МЕ/мл) у 69% больных. Их рандомизировали и продолжали лечение пэгинтерфероном α-2а и рибавирином или одним пэгинтерфероном α-2а еще в течение 24 недель. Отмена рибавирина ассоциировалась с увеличением частоты возобновления виремии во время лечения и частоты рецидивов. Соответственно, частота стойкого вирусологического ответа у больных, прекративших прием рибавирина через 24 недели (52,8%), была значительно ниже, чем у пациентов, продолжавших прием препарата до конца курса (68,2%; р=0,004). Это свидетельствует о том, что применение рибавирина имеет ключевое значение для стойкого подавления репликации вируса на фоне лечения пэгинтерфероном и профилактики рецидивов инфекции после завершения противовирусной терапии. В связи с этим прием рибавирина следует по возможности продолжать на протяжении всего курса лечения.

Учитывая важность рибавирина в лечении гепатита С, предпринимались большие усилия, направленные на определение его адекватной стартовой дозы. В крупном межуднародном рандомизированном исследовании III фазы было показано, что оптимальная доза и длительность применения рибавирина в комбинации с пэ-гинтерфероном α-2а зависят от генотипа вируса [4]. В этом исследовании были ран домизированы 1311 больных, которые получали пэгинтерферон α-2а в дозе 180 мкг/нед в комбинации с рибавирином в дозе 800 мг/сут в течение 24 недель (группа А) или 48 недель (группа С) или в дозе 1000/1200 мг/сут в течение 24 недель (группа В) или 48 недель (группа D). Первичной конечной точкой исследования был стойкий вирусологический ответ — отрицательный результат теста на HCV RNA через 24 недели после завершения лечения (<50 МЕ/мл). У больных с генотипом 1 частота стойкого вирусологического ответа была выше всего после 48-недельного курса противовирусной терапии, предполагавшего применение рибавирина в дозе 1000/1200 мг/сут (52%), и самой низкой, если лечение продолжали в течение 24 недель, а доза рибавирина составляла 800 мг/сут (29%, рис. 2). У больных с генотипами 2 и 3 частота стойкого вирусологического ответа во всех группах была сходной (79-84%) (рис. 2). На основании результатов этого исследования больным с генотипом 1 обычно рекомендуют назначать 48-недельный курс лечения пэгинтер-фероном α-2a 180 мкг/нед и рибавирином 1000/1200 мг/сут, в то время как больным с генотипами 2 и 3 достаточно проведения 24-недельного курса лечения и назначения рибавирина в дозе 800 мг/сут. Указанные схемы включены в современные рекомендации [ 1 -3]. Хотя оптимальные схемы лечения больных с генотипом 4 не установлены, им обычно рекомендуют проводить ту же терапию, что и пациентам с генотипом 1 [2].

Роль кумулятивной экспозиции рибавирина и досрочной его отмены у части пациентов

Вероятность стойкого вирусологического ответа увеличивается пропорционально степени приверженности к лечению. При ретроспективном анализе результатов клинического исследования было показано, что частота стойкого ответа у больных с генотипом 1 повышается, если выполняется правило «80/80/80», т.е. больные получают >80% плановой дозы пэгинтерферона и >80% плановой дозы рибавирина и продолжают лечение в течение >80% от запланированного срока. Хотя попытки определения порогового уровня применения противовирусных препаратов, необходимого для успешного лечения, выглядят привлекательными, тем не менее, подобный подход представляется чересчур упрощенным. Связь между экспозицией препарата и вероятностью стойкого вирусологического ответа, вероятно, является более сложной [26].

Рис. 2. Выбор оптимальных дозы и длительности применения рибавирина в комбинации с пэгинтерфероном α-2а

Частота стойкого вирусологического ответа у больных, получавших 24- или 48-недельный курсы лечения пэгинтерфероном α-2а в дозе 180 мкг/нед и рибавирином в стандартной подобранной по массе тела дозе 1000/1200 мг/сут или фиксированной дозе 800 мг/сут [4]

Таблица 2. Частота ответа в конце курса противовирусной терапии и стойкого вирусологического ответа у больных с генотипом 1, завершивших лечение пэгинтерфероном α-2а и рибавирином

*Независимо от приверженности к лечению пэгинтерфероном α-2а. **Критерием ответа в конце курса противовирусной терапии (ETR) и стойкого вирусологического ответа (SVR) был отрицательный результат теста на HCV RNA через 48 и 72 недели, соответственно. Частоту рассчитывали по отношению к числу пациентов в каждой группе. Частоту рецидивов рассчитывали по отношению к числу больных, у которых не определялась HCV RNA в конце курса терапии. Для расчета значения р применяли метод Cochran-Armitage.

Недавно были опубликованы результаты изучения связи между кумулятивной экспозицией рибавирина и частотой стойкого вирусологического ответа у больных с генотипом 1 HCV, получавших пэгинтерферон ОС-2 а 180 мкг/нед и рибавирин 1000/1200 мг/сут [27]. На основании результатов двух крупных рандомизированных исследований [4,24] сравнивали частоту стойкого вирусологического ответа и рецидивов у больных с различной приверженностью к рибавирину в течение 48-недельного курса лечения. Выделяли следующие варианты приверженности к лечению: <60%, 60-80%, 80-97% и >97%. Небольшое снижение приверженности к рибавирину оказывало незначительное влияние на частоту стойкого вирусологического ответа, в то время как последняя значительно снижалась, если приверженность к лечению рибавирину составляла менее 60% от целевой. В целом доля больных, достигших стойкого вирусологического ответа, при приверженности более 97% была в два раза выше, чем при приверженности ≤60% (67% и 33%, соответственно, табл. 2). Кроме того, снижение приверженности к лечению рибавирином ассоциировалось с увеличением частоты рецидивов (19% и 54%, табл. 2). Эффект пониженной приверженности к лечению рибавирином проявлялся также у пациентов, у которых она превышала 97% в течение первых 12 недель после начала лечения, но была вариабельной в течение последующих 36 недель, а также у пациентов, которые достигли или не достигли быстрого вирусологического ответа (HCV RNA<50 МЕ/мл через 4 недели). Эти данные подтверждают важность продолжения приема рибавирина на протяжении всего курса противовирусной терапии у всех пациентов, в том числе при наличии быстрого вирусологического эффекта. Значение рибавирина было также подтверждено в крупном когортном исследовании пэ-гинтерферона α-2а, которое проводилось в обычной клинической практике [28]. Связь между приверженностью к лечению рибавирином и частотой стойкого вирусологического ответа продемонстрирована и при применении пегилированного интерферона α-2b (табл. 1) [23].

Satoh и Matsumoto [29] недавно предложили применять «метод аккордеона» для оценки вероятной эффективности определенной схемы. Этот индекс представляет собой отношение суммарной дозы рибавири-на (или интерферона), полученной во время лечения, к суммарной дозе рибавирина (или интерферона), потребовавшейся для эрадикации HCV RNA. Предварительные данные свидетельствуют о том, что значение индекса, необходимое для достижения стойкого вирусологического ответа, составляет 4,0 и выше. Эту концепцию необходимо проверить в проспективных исследованиях.

Рибавирин у «трудных больных»

Хотя стандартная рекомендуемая доза рибавирина у больных с генотипом 1 HCV составляет 1000/1200 мг/сут [2], в нескольких исследованиях изучались безопасность и эффективность более высоких доз рибавирина ± повышенных доз пегилированного интерферона [30,31]. В исследовании Fried (табл. 1) [30] былирандомизированы 188 первичных пациента (масса тела более 85 кг) с генотипом 1 и вирусной нагрузкой более 800000 МЕ/мл. Пациенты группы А получали пэгинтерферонα-2а 180мкг/нед и рибавирин 1200 мг/сут (n=46), группы В — пэгинтерферон α-2а 180 мкг/нед и рибавирин 1600 мг/сут (n=47), группы С — пэгинтерферон α-2a 270 мкг/нед и рибавирин 1200 мг/сут (n=47) и группы D — пэгинтерферон α-2a 270 мкг/нед и рибавирин 1600 мг/сут (n=47). У «трудных больных» гепатитом С частота стойкого вирусологического при проведении наиболее интенсивного курса лечения пэ-гинтерфероном α-2а в дозе 270 мкг/нед и рибавирином в дозе 1600 мг/сут (46,8%, 95% доверительный интервал 32,5-61,1%) была выше, чем при применении стандартной схемы противовирусной терапии пэгинтерфероном ос-2 а в дозе 180 мкг/нед и рибавирином в дозе 1200 мг/сут (28,3%, 95% доверительный интервал 15,3-41,3%). Очень высокие дозы рибавирина изучались в небольшом пилотном исследовании у больных с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой (табл. 1) [31]. У 10 больных, получавших пэгинтерфе-рон α-2а и рибавирин в средней дозе 2540 мг/сут, частота стойкого вирусологического ответа составила 90%, однако этот эффект нивелировался необходимостью тщательного мониторирования и активного лечения (эритропоэтин-а и трансфузии крови) побочных эффектов.

Положительные результаты этих исследованиях послужили основанием для разработки дизайна крупного исследования PROGRESS. Цель его — подтвердить гипотезу о том, что индукционная терапия пэгинтерфероном α-2а в высокой фиксированной дозе и рибавирином в более высокой дозе позволит добиться увеличения частоты стойкого вирусологического ответа у «трудных больных» гепатитом С (генотип 1, высокая вирусная нагрузка, масса тела более 85 кг). В этом исследовании планируется рандомизировать на 4 группы более 1000 пациентов. Схемы лечения будут следующими: пэгинтерферон α-2а в течение 48 недель в комбинации с рибавирином в дозе 1200 мг/сут (группа А) или 1400/1600 мг/сут (группа В) или пэгинтерферон в дозе 360 мкг/нед в течение 12 недель, а затем 180 мкг/нед в течение 36 недель в сочетании с рибавирином в дозе 1200 мг/сут (группа С) или 1400/1600 мг/сут (85-94 кг и >95 кг, соответственно; группа D).

Гемолитическая анемия, вызванная рибавирином

Рибавирин проникает в эритроциты, где его концентрация может превышать сывороточную примерно в 60 раз. В эритроцитах рибавирин фосфорилируется до трифосфата, что приводит к истощению запасов аденозинтрифосфата. Недостаток последнего сопровождается уменьшением защиты клеток от свободных радикалов и усилением уничтожения эритроцитов ретикулоэндотелиальной системой [32,33]. В связи с этим рибавирин вызывает обратимую и дозо-зависимую гемолитическую анемию у значительной части больных, что часто вынуждает снижать его дозу и отменять препарат [34]. Хотя предсказать развитие анемии трудно, тем не менее выявлена корреляция между снижением уровня гемоглобина более чем на 1,5 г/дл в течение первых 2 недель после начала лечения рибавирином и последующим снижением концентрации гемоглобина >2,5 г/дл через 4 недели [35,36]. Другими предикторами развития анемии через 4 недели оказались клиренс креатинина, не-негроидная/монголоидная раса и цирроз [36]. У части пациентов для лечения гемолитической анемии, вызванной рибавирином, могут быть с успехом использованы стимуляторы эри-тропоэза [34]. Недавно в клиническом исследовании было отмечено значительное увеличение частоты стойкого вирусологического ответа и снижение частоты рецидивов на фоне применения фактора роста эритропоэтина-а в сочетании с более высокими дозами рибавирина (до 1600 мг/сут; табл. 1) [37]. Однако при решении вопроса о назначении факторов роста следует учитывать их возможные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую систему и риск развития тромбоэмболических осложнений [38].

Связь между дозой рибавирина и частотой снижения уровня гемоглобина менее 10 г/дл нелинейная. Частота снижения уровня гемоглобина невысокая и медленно увеличивается при повышении дозы рибавирина до примерно 15 мг/кг/сут, а затем резко возрастает, если доза рибавирина превышает указанное значение (рис. 3 А) [39]. У больных с генотипом 1 HCV связь между дозой рибавирина и вероятностью стойкого вирусологического ответа также оказалась нелинейной. Вероятность ответа составляла около 40% в диапазоне доз 5-10 мг/кг/сут. Она линейно увеличивалась в диапазоне 10-20 мг/кг и достигала примерно 80% при повышении дозы до 20 мкг/кг (рис. 3 В) [39]. Учитывая нелинейную связь между дозой рибавирина, частотой анемии и стойким вирусологическим ответом, нельзя исключить, что изменения экспозиции рибавирина могут оказать непредсказуемое влияние на риск развития анемии и частоту стойкого вирусологического ответа.

Рис. 3. Зависимость частоты анемии и стойкого вирусологического ответа от дозы рибавирина

(А) Зависимость частоты анемии от дозы рибавирина у больных, получавших пэгинтерферон α-2а и рибавирин в дозах 800 или 1000/1200 мг/сут в течение 48 недель [39].

(В) Зависимость частоты стойкого вирусологического ответа от дозы рибавирина у больных с генотипом 1, получавших пэгинтерферон α-2а и рибавирин в дозах 800 или 1000/1200 мг/сут в течение 48 недель [39].

Заключение

Хотя точный механизм действия риба-вирина не установлен, он является важным компонентом противовирусной терапии у больных гепатитом С. Рибавирин сам по себе обладает слабой противовирусной активностью, однако препарат улучшает результаты лечения за счет профилактики рецидивов виремии. В современных руководствах рибавирин рекомендуется назначать в дозе 1000 мг (масса тела <75 кг) или 1200 мг (>75 кг) на 48 недель большинству больных с генотипами 1 и 4 HCV и в пониженной фиксированной дозе 800 мг/сут на 24 недели большинству пациентов с генотипами 2 и 3. Однако в более высоких дозах рибавирин может способствовать увеличению частоты ответа у пациентов, которые хуже отвечают на лечение, например, с генотипом 3, или при наличии предикторов рецидива виремии, таких как пожилой возраст, высокая вирусная нагрузка, выраженный фиброз или стеатоз. Важное значение имеет высокая приверженность к лечению рибавирином, особенно у больных с генотипом 1 HCV, так как при снижении экспозиции препарата менее 60% отмечалось резкое ухудшение результатов лечения. Более того, даже небольшое снижение приверженности может привести к уменьшению частоты стойкого вирусологического ответа. В связи с этим при появлении анемии дозу рибави-рина следует снижать как можно в меньшей степени (например, ступенями по 200 мг), чтобы сохранить благоприятный профилактический эффект препарата в отношении рецидивов вирусной инфекции.

Список литературы

1. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004;39:1147-1171.
2. Dienstag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. Gastroenterology 2006; 130:225-230.
3. National Institutes of Health. National Institutes of Health consensus development conference statement: management of hepatitis C: 2002, June 10-12. Hepatology 2002; 36:S3-20.
4. Hadziyannis SJ, Sette H, Jr., Morgan TR, et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004; 140:346-355.
5. Di Bisceglie AM, Conjeevaram HS, Fried MW, et al. Ribavirin as therapy for chronic hepatitis C. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123:897-903.
6. Hoofnagle JH, Lau D, Conjeevaram H, Kleiner D, Di Bisceglie AM. Prolonged therapy of chronic hepatitis C with ribavirin./ Viral Hep at 1996; 3:247-252.
7. Dusheiko G, Main J, Thomas H, et al. Ribavirin treatment for patients with chronic hepatitis C: results of a placebo-controlled study./ Hepatol 1996; 25:591-598.
8. Bodenheimer HC, Jr., Lindsay KL, Davis GL, Lewis JH, Thung SN, Seeff LB. Tolerance and efficacy of oral ribavirin treatment of chronic hepatitis C: a multicenter trial. Hepatology 1997; 26:473-477,
9. Zoulim F, Haem J, Ahmed SS, et al. Ribavirin monotherapy in patients with chronic hepatitis C: a retrospective study of 95 patients./ Viral Hep at 1998; 5:193-198.
10. Dixit NM, Perelson AS. The metabolism, pharmacokinetics and mechanisms of antiviral activity of ribavirin against hepatitis C virus. Cell Mol Life Sci 2006; 63:832-842.
11. Feld JJ, Hoofnagle JH. Mechanism of action of interferon and ribavirin in treatment of hepatitis C. Nature 2005; 436:967-972.
12. Pawlotsky JM, Dahari H, Neumann AU, et at. Antiviral action of ribavirin in chronic hepatitis C. Gastroettterology 2004; 126:703-714.
13. Lau JY, Tarn RC, Liang TJ, Hong Z. Mechanism of action of ribavirin in the combination treatment of chronic HCV infection. Hepatology 2002; 35:1002-1009.
14. Parker WB. Metabolism and antiviral activity of ribavirin. Virus Res 2005; 107:165-171.
15. Domingo E, Escarmis C, Sevilla N, et at. Basic concepts in RNA virus evolution. FASEB J 1996; 10:859-864.
16. Eigen M, McCaskill J, Schuster P. The molecular quasi-species. Adv Chem Phys 1989; 75:149-263.
17. Eigen M, McCaskill J, Schuster P. Molecular quasi-species. / Phys Chem 1988; 92:6881-6891.
18. Eigen M. Error catastrophe and antiviral strategy. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99:13374-13376.
19. Chevaliez S, Brillet R, Lazaro E, Hezode C, Pawlotsky JM. Analysis of ribavirin mutagenicity in human hepatitis C virus infection./ Virol2007; 81:7732-7741.
20. Feld JJ, Nanda S, Huang Y, et at. Hepatic gene expression during treatment with peginterferon and ribavirin: identifying molecular pathways for treatment response. Hepatology 2007; 46:1548-1563.
21. Herrmann E, Sarrazin C. Hepatitis C-virus - viruskinetik und resistenzmechanismen [Hepatitis C-virus - virus kinetics and resistance mechanisms]. Z Gastroenterol 2004; 42:387-396.
22. Herrmann E, Lee JH, Marinos G, Modi M, Zeuzem S. Effect of ribavirin on hepatitis C viral kinetics in patients treated with pegylated interferon. Hepatology 2003; 37:1351-1358.
23. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358:958-965.
24. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N EnglJ Med 2002; 347:975-982.
25. Bronowicki JP, Ouzan D, Asselah T, et al. Effect of ribavirin in genotype 1 patients with hepatitis C responding to pegylated interferon alfa-2a plus ribavirin. Gastroentcrology 2006; 131:1040-1048.
26. McHutchison JG, Manns M, Patel K, et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123:1061-1069.
27. Reddy KR, Shiffman ML, Morgan TR, et al. Impact of ribavirin dose reductions in hepatitis C virus genotype 1 patients completing peginterferon alfa-2a/ribavirin treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:124-129.
28. Bain VG, Lee SS, Peltekian K, et al. Exposure to ribavirin predicts EVR and SVR in patients with HCV genotype 1 infection: analysis of the Canadian PEGASYS Expanded Access Program. Hepatology 2006; 44:335A-336A.
29. Satoh T, Masumoto A. Accordion Index: a new tool for the prediction of the efficacy of peg-interferon-alpha-2b and ribavirin combination therapy for chronic hepatitis C. Hepatol Res 2007 Oct 10. Epub ahead of print, doi: 10.1111/j.1872-034X.2007.00272.x
30. Fried M, Jensen D, Rodriguez-Torres M, et al. Improved sustained virological response (SVR) rates with higher, fixed doses of peginterferon alfa-2a (40KD) (PEGASYS) plus ribavirin (RBV) (COPEGUS) in patients with difficult-to-cure charcteristics. Hepatology 2006; 44 Suppl 1:314A.
31. Lindahl K, Stahle L, Bruchfeld A, Schvarcz R. High-dose ribavirin in combination with standard dose peginterferon for treatment of patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41:275-279.
32. De Franceschi L, Fattovich G, Turrini F, et al. Hemolytic anemia induced by ribavirin therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: role of membrane oxidative damage. Hepatology 2000; 31:997-1004.
33. Russo MW, Fried MW. Side effects of therapy for chronic hepatitis C. Gastroenterology 2003; 124:1711-1719.
34. McHutchison JG, Manns MP, Brown RS, Jr., Reddy KR, Shiffman ML, Wong JB. Strategies for managing anemia in hepatitis C patients undergoing antiviral therapy. Am J Gastroenterol 2007; 102:880-889.
35. Spangler C, Han S, Morrissey Kwasny M, Cohen S, Jensen D. Early predictors of hemoglobin reduction during first four weeks of peginterferon alpha-2a/ribavirin therapy in chronic hepatitis C. DDW2006; Abstract # T1834.
36. Reau N, Jensen D, Hadziyannis S, Messinger D, Fried M. Early predictors of anemia in patients with HCV genotype 1 treated with peginterferon alfa-2a (40KD) plus ribavirin 1000-1200 mg/day. Hepatology 2006; 44 Suppll:338A.
37. Shiffman ML, Salvatore J, Hubbard S, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus genotype 1 with peginterferon, ribavirin, and epoetin alpha. Hepatology 2007; 46:371-379.
38. United States Food and Drug Administration. FDA Public Health Advisory: Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs). 9 March 2007. Available at: http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/RHE2007.htm
39. Snoeck E, Wade JR, Duff F, Lamb M, Jorga K. Predicting sustained virological response and anaemia in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40KD) plus ribavirin. Br J Clin Pharmacol 2006; 62:699-709.