Погляд на сучасний стан анестезіологічної служби в Україні

Запитання: Які сучасні тенденції та особливості розвитку сучасної анестезіології?

Відповідь: У цілому, це служба, яка поєднує дуже багато питань і проблем. Перше – це оптимізація анестезіологічного забезпечення оперативних втручань. Не секрет, що хірургічна служба на даний час проводить оперативні втручання тим хворим, які колись вважались інкурабельними. І тут велике значення має анестезіологічне забезпечення, в широкому розумінні цього слова. Це не тільки сам наркоз, але й весь періопераційний період: підготовка пацієнта до операції у зв’язку з важкими супутніми патологіями, з віковим цензом. І тут, напевно, завжди стоїть питання про вартість операції і вартість самого наркозу. Я маю на увазі не грошовий еквівалент, а питання безпеки наркозу і безпеки операції. Бувають випадки, коли проведення наркозу є для хворого важчим, ніж виконання оперативного втручання. Я завжди говорю, що хірург і анестезіолог, які заходять в операційну – «сідають в один човен», і там нема пріоритетів – хто більш вартісний, хто менш. Все замикається на кінцевому результаті – здоров’ї і житті хворого. У зв’язку з вищезазначеним, стоїть питання про розвиток сучасних методів анестезіологічного забезпечення, зокрема, реґіонарної анестезії в широкому розумінні цього слова, перидуральної анестезії, спинномозкової блокади периферичних нервів. Друге – це проблема щодо інтенсивної терапії. Я би хотів чітко виділити два поняття – це транспортування пацієнта зі стаціонару в стаціонар, і сама інтенсивна терапія. Оскільки у нас, у Львівській області, створено центр медицини катастроф, транспортування пацієнтів – це його прерогатива. Інтенсивна терапія – це високоспеціалізований розділ медицини, і він повинен забезпечувати функціонування життєво важливих функцій пацієнта, який знаходиться у критичному стані. Тут стоїть питання про кваліфікацію лікаря-анестезіолога, про його майстерність. І знову ж таки, це поєднання проблем, які є в університеті, в післядипломній освіті і в практичній охороні здоров’я. В інтенсивній терапії на Львівщині є декілька проблем, які є надзвичайно важливими. Перша проблема – це адекватна респіраторна терапія. Не можна підходити до того, що пацієнта заінтубували і на тому – крапка. Власне це є та ідеологія інтенсивної терапії, яка лягає на плечі тільки анестезіолога. Нам нізвідки чекати допомоги. Ні один консультант нам не порадить, як це робити. Це, направду, проблема анестезіолога чи інтенсивіста (хоча назва «інтенсивіст» мені дуже не подобається). Проте, не було би горя – не було би щастя, але у зв’язку з епідемією грипу – Львівщина отримала достатньо велику кількість апаратів штучної вентиляції легень (і серед них є апарати для так званої «інтелектуальної» штучної вентиляції легень). Це надзвичайно дороговартісна апаратура – ціна одного апарата в межах 300 000 грн. Але ці пристрої дозволяють проводити ШВЛ згідно тих уявлень, які існують в світі, тобто вони мають всі параметри для протезування дихальної дисфункції.

Друга проблема – на жаль, в жодному реанімаційному відділі області немає фібробронхоскопа для санації трахеобронхіального дерева. Потрібно визнати, що на даний час – це нонсенс. Санація трахеобронхіального дерева так званими катетерами для санації – це є рудимент, і, на жаль, ними можна санувати тільки верхні відділи, і то не зовсім так, як мало бути. Відділ, який не має ФБС, не може виконувати всі ті завдання, які ставляться перед ним. Хоча би провідні відділи реанімації і інтенсивної терапії повинні бути забезпечені ФБС. Підготовка анестезіологів для проведення ФБС не є такою складною задачею, оскільки кожен анестезіолог володіє методикою інкубації трахеї.

Ще одне питання – проблема нозокоміальної флори і адекватної антибіотикотерапії. Те що коїться з антибіотикотерапією (я маю на увазі лише інтенсивну терапію, хоча ця проблема торкається всіх) – це є жах. Жах з декількох причин. Найдорожча антибіотикотерапія є невдалою – це даремно викинуті гроші без абсолютно ніякого ефекту. Друге – це засилля українського ринку генериками дуже сумнівного походження. І третє, завдяки цій антибіотикотерапії, ми плекаємо резистентні форми флори, які потім будуть нам створювати величезні проблеми. Без адекватної санаційної бронхоскопії, без on line обстеження, хоча би забарвлення за Грамом, – неможливо вибрати раціональну будь-яку антибіотикотерапію. А оскільки антибіотикотерапія спочатку є емпірична, означає не те « що потрібно, а те, що хочу». Негайне створення бактеріологічних паспортів відділень з виходом на алгоритм антибіотикотерапії. Третє – жодне відділення інтенсивної терапії Львівщини, і практично всієї України, не здатне адекватно допомогти хворим – не має своєї «штучної» нирки. Така потужна лікарня Львова, як лікарня швидкої медичної допомоги, – взагалі не має штучної нирки, і всі ці пацієнти або транспортуються у вкрай важкому стані в обласну клінічну лікарню, або, на жаль, гинуть. Я не раз звертався, щоб на Львівщині хоча би одне-два відділення мали змогу надавати допомогу в повному обсязі при гострій нирковій недостатності. Показами для застосування екстаркорпоральної детоксикації є всі хворі з поширеним вторинним перитонітом, з гострим панкреонекрозом, флегмоною позаочеревинного простору, з тяжким сепсисом – септичним шоком.

Запитання: Деякі фармацевтичні фірми у своїй діяльності дотримуються принципів не доцільності лікування, а доцільності отримання прибутку. Це стосується також і антибіотикотерапії. Як зарадити ситуації, коли медикам нав’язуються схеми лікування, часто вироблені не лікарями, не фахівцями?

Відповідь: Поділяю цю позицію. Фармація сама по собі – це бізнес. І завдання перед фармацевтичними фірмами продати антибіотик якомога швидше і дорожче. Як зарадити? Необхідно створювати бактеріологічні паспорти у відділеннях, визначати збудники, які панують у відділенні, і створювати певні алгоритми антибіотикотерапії, хоча би емпіричної (з огляду на певне джерело, резистентність мікроорганізму). Дуже актуальним стоїть питання – підняття рівня наших бактеріологічних лабораторій. Достатньо часто ми отримуємо результат: у пацієнта висіяний патоген N. Це нам ні про що не говорить, по великому рахунку. У якій концентрації висіяний цей патоген? Необхідно створити хоча би одну баклабораторію у Львові, яка би працювала 24 год. на добу. Без серйозних бакобстежень, серйозного бакпаспорту вивчення флори – ставити питання перед фармфірмами достатньо складно. Наші вимоги повинні бути аргументовані на фактах.

Запитання: Ургентна допомога – як Ви оцінюєте роботу цієї служби.

Відповідь: Ситуація змінилась на краще, коли стала функціонувати служба «медицини катастроф». Ці ж інсульти, які можна лікувати в перші шість годин, а може навіть в перші три години. Цей шлях є оправданим. Найбільша проблема – підготовка фахівців. Інша проблема – в цілому немає нетранспортабельних хворих. Якщо пацієнт поступив в ЦРЛ, де йому можуть надати ту саму допомогу, то немає потреби транспортувати його в обласну установу. Транспортабельність і доцільність її має визначатись консультантом.

Запитання: Напрями розвитку реанімації у нас і за кордоном: ці процеси ідуть паралельно, чи якось розходяться? З якими медичними закладами за кордоном підтримуєте зв’язки?

Відповідь: Ці процеси ідуть паралельно, по великому рахунку, якщо не враховувати оснащеність апаратурою та фармацевтичне забезпечення. Левова частка лікування у нас падає на плечі родини, чого нема за кордоном. Медицина, в цілому, не може бути безплатною (хтось за це повинен платити). Також за кордоном у відділі інтенсивної терапії немає непрофільних хворих. У нас це залишається практикою. Потрібно розмежовувати певні поняття: пацієнт, яким займається інтенсивна терапія, і пацієнт, якому просто потрібний інтенсивний нагляд (це повинен забезпечувати і хірург, і терапевт, і невропатолог…). Реаніматор повинен вести пацієнтів, у яких є розлади життєво важливих функцій, від яких хворий може загинути. Але стратегічні напрямки розвитку анестезіології у нас і за кордоном подібні. Достатньо близькі у нас контакти з Польщею (стажування на медичному колегіумі Ягелонського університету на кафедрі анестезіології).

Щиро дякую.