Основні складові психіатрії сьогодні та тенденції до відокремлення дисциплін

Запитання: Які Ваші погляди на сучасну психіатрію, на скільки вона змінилась на даний час, і чим на сьогоднішній день є психіатрія?

Відповідь: Тема безмежна. Сучасна психіатрія складається з 3-х блоків.

Перший – це біологічно-науково-медична частина – те, що в цілому відноситься до медицини, як такої. Можемо сказати, що це функціональна, органічна, процесуальна патологія головного мозку, яка призводить до психічних розладів. Там є генетичні, загально-біологічні, фармакологічні дослідження, і з ними пов’язані біохімічні і генеалогічні дослідження – генетично успадковані психічні патології, що передаються генетично через покоління. Слід також мати на увазі і так звані «доказові дослідження» ефективності і неефективності лікування.

Другий блок – це клінічна частина, яка в психіатрії є найтрадиційнішою ніж в інших галузях медицини, тому що базується все-таки на клінічному досвіді, який є ще в значній мірі не підтверджений фундаментальними дослідженнями. І ця клінічна частина вміщає в собі кваліфікаційні зусилля з впорядкування клінічного матеріалу – те, що називається «класифікація» і «критерій». Сюди також треба віднести наростаючий вал «параклінічних» досліджень, тобто: клінічні опитування пацієнтів, структурований, неструктурований допоміжний інструментарій.

Третій блок – це реабілітаційна частина, в широкому сенсі – психотерапевтична, яку сьогодні з повною умовністю можна віднести до межі між психіатрією, як медициною, та соціальними дисциплінами і соціальними службами. Є ще психотерапія, як науково-практичний напрям, пов'язаний з суспільно-політичними процесами. У даній галузі я приймаю безпосередню участь, будучи в Європейській асоціації психотерапевтів.

Це є цілий професійний процес в Європі, де є, з одного боку, зусилля відділити психотерапію в окрему науку від психіатрії, психології, соціології; а з іншого все-таки залишити її в лоні психіатрії (поєднання і реабілітології, і лікування, і клініки, як такої).

Такими є три основні блоки, і в кожному з них відбуваються серйозні тектонічні зміни.

Мені важко повновартісно оцінити паралелізм того, що відбувається в медицині і психіатрії, але певні тенденції є дуже близькі. Певні речі загальномедичної парадигми відбувались в психіатрії навіть трохи раніше , ніж в загальній медицині. Наприклад, якщо взяти таку інтегральну частину медицини і психіатрії як нозологічну концепцію, то все-таки ми базуємо свої знання на тому, що шукаємо критерії хвороби які можемо виділяти як певні одиниці. Ми можемо розпізнавати, лікувати, адекватно супроводжувати, ставити прогноз на основі вірно вибраних критеріїв. Нозологічна концепція була піддана ревізії в психіатрії навіть трохи раніше, ніж в загальній медицині (вже з 50-х років минулого століття). Це пов’язано з тим, що психіатрія має значно віртуально вибудувану свою нозологічну концепцію, ніж решта медицини, бо ми не знаємо підґрунтя нозологічних одиниць. І психіатри почали говорити, що потрібно повертатись в синдромологію, не дуже точно прив’язувати синдром до чітких і ясних нозологічних картин. Тепер ми одержали з боку нейронаук і неврології, в широкому сенсі слова, біологічно обґрунтовані концепції хвороб. Ми маємо більш-менш чітку картину хвороби Альцгеймера, деменції старечого віку, деяких дитячих форм патології (не тільки успадкованих генетичних, а й близьких до них). Ми дістали те, що в бік психотерапії почали вливатись з психіатрії пограничні розлади, неврози, розлади особистості, – за які психіатри вже не беруться. Виходить парадоксальна річ: клінічна психіатрія, як «шагренева шкіра» скорочується до основних базових форм (шизофренія, афективні розлади). Зараз у галузі клінічної психіатрії відбуваються серйозні зміни, вона шукає «на чому стоїть»? Чи потрібна віртуозність і філігранність діагностики, бо і так все в одне русло падає? У клінічній частині є один нюанс, який схвилював мене і думаючих психіатрів у світі. Якщо ми будемо стояти на позиціях тільки описаних розладів і класифікацій, які ми маємо, не будемо пробувати, чи є природніші класифікації, ніж ті, побудовані на описовому матеріалі, які ми маємо, – то ризикуємо серйозною стагнацією. Ми не будемо високофаховими психіатрами і клініцистами, коли націлені на феномени, які вже знаємо, при цьому не бачачи нових підходів до нових симптомів. Ми не маємо зусиль, спрямованих на опис чогось нового. Ми маємо переструктурування груп синдромів з однієї діагностичної категорії в іншу. Ідеться про давно зрозумілі речі, ідеться про теоретичне жонглювання старим матеріалом, що є нецікаво і є свідченням стагнації . У тому сенсі клінічна психіатрія повинна поставити за мету створення періодичної таблиці симптомів, де б вони природним чином одне з одним корелювали. Що стосується соціальної частини психіатрії – то революція 70-х років XX століття (антипсихіатрична і реформи психіатрії) на Заході, пізніше в Америці, Австралії – перевернула психіатрію в бік реабілітаційних зусиль. У нас її не було, ми стоїмо на позиціях традиційних ортодоксальних, непоганих, але все-таки – старих. Реабілітаційні зусилля означають, що пацієнтів треба дестигматизувати – знімати з них тавро психічно хворих, наближати їх до соціуму, давати більші віртуальні і реальні права, урівнювати в чомусь з не хворими і т.д. Зрозумілі зусилля, але є одна біда – колосальні гроші, потрачені на реабілітаційні програми, бажаного ефекту не дали. Пацієнти як були чужими до соціуму, так і залишились. Страх соціального життя, страх буття нормальної реальності для цих пацієнтів є центральним симптомом, тобто, ті пацієнти втікають від реальності в світ хворобливий. І це не тому що вони хочуть втікати, а тому що вони не адаптуються. Зусилля насильно адаптувати їх до тої реальності результативності не мали на сьогоднішній день. Треба думати, що успіхи соціальної психіатрії є не в полі дестигматизації, а в адаптації пацієнтів до реального життя.

Ще один додаток до соціальної психіатрії це те, що ми провели конференцію «Інквізиційна функція психіатрії». Для когось, можливо, здалось, що вона була провокаційною. Проте, інквізиційна функція психіатрії в соціальному полі залишається і не може не залишатись. Психіатрична функція з одного боку – допомагати хворим, а з другого – бути цензурою на полі правильного мислення. Психіатр є тою інстанцією соціальною, який говорить, – правильно думає людина чи ні. Якщо людина має розлади мислення, і в зв’язку з цим є розлади поведінки, особа повинна бути інтернована в психіатричний заклад, обмежена в правах. Це є чисто інквізиційна функція, і її забрати з психіатрії також не можемо. Наскільки б психіатри не хотіли б вважати себе такими, що йдуть назустріч пацієнтам, інквізиційна функція повинна залишатись, бо інакше хворі можуть наробити біди.

Ну і тепер, що називається «очевидна база», частина психіатрії – найскладніше поле, бо все, що стосується фундаментальних досліджень в психіатрії, поступово віддаляє її від клініки і наближає до неврології в широкому сенсі. Це стосується всіх сучасних винаходів: дзеркальні нейрони, мереживні нейрони (сітка нейронів, що виконує функцію GPS в нашій голові, тобто локалізація в просторі). Переглядається на даний час функція глії, –не тільки каркас, а й активна частина нейромедіації. Увесь той процес на шляху доказової медицини поступово віддаляє психіатрію від клініки і наближує її до неврології в широкому сенсі. Ми все більше розуміємо, що це – функціональні особливості головного мозку, вони чітко можуть бути локалізовані, описані і т.д. (складні функціонально, тим не менш – це є матерія). Що залишається для духу або для душі – то це більше психотерапія. Загальна тенденція – до 70-х років психіатрія у світі була більш-менш збалансована в проблемі психіки і соматики (стара проблема ще з Греції: частина психічна і частина душевна – то є якийсь баланс). У зв’язку з реформою і біологізацією ми отримали серйозний біологічний редукціонізм, що призвів до вираженого прагматизму по відношенню до пацієнта. Пацієнт став більш об’єктом, ніж суб’єктом. Об’єктивність в стосунках психіатрії і вимивання суб’єктивних аспектів віддаляє нас від самої суті психіатрії як інтегративної дисципліни.

Запитання. Біблійна істина – «Спочатку було слово». Чи можна у цьому сенсі відносно медицини сказати, що спочатку була психіатрія?

Відповідь. З’ясуванню середовищних і смислових факторів з функціонування біологічного організму присвячена відома робота Нобелівського лауреата Кендела, який довів, що словесна інформація в психотерапії, психотерапевтичний вплив може суттєво змінювати генну експресію, а генна експресія і так є пов’язаною з впливом середовища. Тут він показав, що вплив середовища може модифікувати генну експресію, може призводити до біологічних змін. Можна сказати, що не так все біологічно на цьому світі, або не тільки біологічно.

Запитання.Мабуть в сучасному світі ми більше думаємо в цілому (не всі, правда). Люди, які більше думають і діють – рухають прогресом. Скільки мозку задіяно активно в функціональному плані? Чи людина в перспективі буде в стані і в змозі ефективніше використовувати свій мозок?

Відповідь. Це питання більше стосується футурологів в області біології. На сьогодні 20-25% геному працює на забезпечення функціональності системи: печінка – 20%, головний мозок – 20%, кожний орган – своїх 20%. Плюс головний мозок має 10% резерву. 10% геному може включатись в стресових ситуаціях, чи в певних умовах для доопрацювання певного матеріалу. Але це все є з генетичної точки зору. Я вважаю (книжки пишуть настільки різне, що важко зібрати це все разом), суть справи з головним мозком не лише в генній регуляції. Хоча генна регуляція стосується всього – кожного білка і кожної функції; лінійності між генною регуляцією і функціональною спроможністю головного мозку – немає. Я не кажу про нову концепцію нейропластичності (головний мозок оновлюється, з’являються нові клітини). Це нині – банальна історія. У психіатрії раніше вважалось, що головний мозок не відновлюється. Зараз доведено, що в головному мозку утворюються нові зв’язки. Проте на дорозі лінійності від гену до виконання функції мисленого акту є проміжні ланки, які не є зв’язані прямою залежністю. Наприклад, генна регуляція стосується всіх органних функцій головного мозку (до них відноситься і пам’ять). Але сама пам'ять до того, що ми називаємо мисленним процесом, має тільки інструментальне значення. Мислення включає в себе можливість асоціативного процесу – уяву, вміння синтезувати уяву і фактичний матеріал в певному акті думання. Та уява є функція, яка включає в собі два компоненти – пам'ять і можливість продукувати певний образ, якого не було. До пам’яті повністю вона не може бути зведена. Навіть якщо вона користується матеріалом пам’яті, вона мусить скомбінувати образ, якого не було. Синтезувати новий образ. Це не мисленний акт, бо при мисленному акті, використовуючи уяву, ми повинні встановити певні взаємозв’язки (а це є ще третя операція). У тому акті зав’язані різні види генної регуляції, які лінійним шляхом не можуть бути складені в лінійний процес. Вони мусять кумулюватись, яким шляхом – ми також не знаємо. Сам той кумулятивний ефект різних функцій, чи регулюється напряму геномом, чи це є інший вид регуляції – теж не знаємо. Повної біологічної редукції, поки що, ми передбачити не можемо. Якщо знайдуться можливості зрозуміти функціонування головного мозку у всіх деталях – це буде кінець історії людства. Тоді буде зрозуміло, наскільки ми біологічні апарати. Можливо ми будемо стояти на порозі завершення своєї історії або нового виду синтезу: комп’ютера і головного мозку – я не знаю, що там буде.

Запитання. Чи за останні десятиліття знайдені критерії ментального психічного здоров’я? Чи є взагалі визначення психічного здоров’я? Чи критерії психічнохворої і здорової людини дуже змінились?

Відповідь. Ні. Вони не дуже змінились. Стали тільки жорсткіше критеріально визначеними. Тобто, зараз система критеріїв або категорія критеріїв є значно жорсткіше виписана і на основі тих, достатньо жорстких критеріїв, ми можемо сказати, операціонально, чи той розлад є, чи немає.

Щиро дякую.