Гідроуретер: протокол надання медичної допомоги, 2 частина

Гідроуретер.  Код МКХ-10 – N 13. 4

Вимоги до протоколу ведення хворих на гідроуретер І стадії

Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер І стадії (далі гідроуретер І ст.).

Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія гідроуретеру характеризується стазом сечі в сечоводі, його гіперкінезією, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому визначається помірна ектазія дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й затримку контрасту в верхніх сечових шляхах вище рівня обструкції. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідроуретер І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими й носять перемежаючий характер.

Діагностика

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки й верхніх сечових шляхів.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначаються розміри нирки, ступінь ектазії її порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру. Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне або сегментарне розширення сечоводу при не розширеній порожнинній системі нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну або помірно-знижену секреторну функцію нирки і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За даними радіоізотопної ренографії, динамічної реносцинтіграфії визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміки нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• рівень креатиніну плазми крові;
• УЗД нирок;
• оглядова урографія;
• екскреторна урографія;
• висхідна і мікційна уретроцистограма;
• діурезна урографія.

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

• радіоізотопна ренографія;
• динамічна нефросцинтіграфії;
• аналіз сечі за Нечипоренком;
• аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);
• бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до *антибактеріальних препаратів.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідроуретер І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідроуретеру – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:

• прогресування гідроуретеру;
• інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;
• рецидивування гідроуретеру;
• нагноєння післяопераційної рани;
• неспроможність анастомозів;
• міхурово-сечовідні рефлюкси;
• сечова нориця;
• пневмонія;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• порушення мозкового кровообігу;
• порушення коронарного кровообігу та інші.

Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідроуретеру – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

1. Відмінні – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки верхніх та, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних показників, працездатність збережена або відновлена.
2. Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.
3. Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторна функція нирки стабільно не погіршується. Видільна функція сечоводу й миски збережена.
4. Незадовільні – больові прояви ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки в верхніх сечових шляхах, що супроводжується прогресуючою їх ектазією і втратою секреторно-видільної функції. На ізотопній ренограмі висхідний або ізостенурічний тип кривої. Працездатність знижена або втрачена.
5. Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідроуретеру з необхідністю виконання нефректомії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідроуретер І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур або інфравезікальна обструкція.