Острый тонзиллит – лечение местными противомикробными средствами

Острый тонзиллит – особенности патологии с учетом анатомических и функциональных особенностей глоточного кольца

Острый тонзиллит – инфекционное заболевание, с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего – небных миндалин.

Лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера представляет собой тяжи лимфатической ткани, которые распространяются в виде кольца – от глоточной миндалины в область глоточного отверстия слуховой трубы – к трубной миндалине, – оттуда к небной миндалине и дальше к язычной миндалине, огибая при этом край небно–язычной дужки. Затем, переходя на противоположную сторону, тем же путем возвращается назад к глоточной миндалине. Также, благодаря исследованиям Вальдейера и Биккеля, известно, что тяжи лимфатической ткани, направляясь от глоточного кольца, достигают передних концов нижних носовых раковин, дна полости рта и до складок преддверия гортани, что дает возможность распространяться бактериальным агентам далеко за границы глотки.

В результате развития воспалительного процесса при остром тонзиллите страдают те функции, которые выполняют основные компоненты глоточного кольца – небные, глоточная, язычная и трубные миндалины. Это дает основание относиться серьезно к проблеме острого тонзиллита, т. к. негативные последствия его протекания могут быть значительными для организма.

Можно выделить три основные функции, нарушение которых имеет значение в клинике:

1. Иммунная (или защитная);
2. Кроветворная;
3. Рецепторная (или нервно - рефлекторная).

Иммунная функция представлена в виде поддержания местного иммунитета, который обеспечивается системой комплемента, мононуклеарами, лизоцимом, интерферонами и белками острой фазы, и системного иммунитета, благодаря участию миндалин в продуцировании антител и формировании «клеток иммунной памяти». Поскольку глоточное кольцо анатомически находится на границе пищеварительного и дыхательного путей, его структуры встречаются с большим количеством раздражителей, попадающих в организм с пищей и воздухом. В разгаре же воспалительного процесса при остром тонзиллите нарушается естественная защита организма, снижается контроль над чужеродными антигенами и это оставляет организм незащищенным перед инфекционными агентами.

Острый тонзиллит негативно влияет и на процессы кроветворения, учитывая, что фолликулы миндалин способны вырабатывать лимфоциты. Также, в глоточном кольце происходит размножение Т- и В - лимфоцитов, принесенных сюда из центральных органов иммунной системы, формирование лимфоцитов из клеток - предшественников и их дальнейшая дифференциация – эти процессы нарушаются при остром воспалении в миндалинах.

Рецепторная функция обеспечивается наличием сложного нервного аппарата в структуре лимфаденоидного кольца, содержащего афферентные и эфферентные пути. Это обеспечивает сложные рефлекторные связи компонентов кольца с различными внутренними органами – сердцем, печенью, почками и др. В частности, заслуживает внимания тонзиллокардиальный рефлекс. Он имеет наиболее важное значение в практической работе врача, т.к. его последствия могут быть в разы сильнее, нежели результаты рефлекторной связи кольца Вальдейера с другими органами. Острый тонзиллит, неверно леченный и тем самым «загнанный» в хроническую форму, способствует нарушению деятельности сердца неревматического характера. Механизм таков, что при воспалении в миндалинах путем висцеро-висцерального и аксон - рефлексов возникает нарушение кровообращения в нервных структурах, отвечающих за иннервацию сердца, это и приводит к нарушению в его работе.

Указанные функции структур глоточного кольца дают возможность говорить о том, насколько важна своевременная диагностика и правильное лечение острых тонзиллитов, поскольку каждая из утраченных под влиянием воспалительного процесса функций может привести к серьезным нарушениям в работе организма в целом.

Острый тонзиллит – классификация, этиология

Клиническая классификация острых тонзиллитов (по Солдатову И.Б.):

1. Первичные тонзиллиты
   • катаральная ангина
   • лакунарная ангина
   • фолликулярная ангина
   • язвенно-пленочная ангина.
2. Вторичные тонзиллиты
   1. При острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе
   2. При заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарно - токсической алейкии.

Первичным фактором, который способствует развитию патологического процесса в миндалинах, является вирусная инфекция (30 – 60% всех случаев острых тонзиллитов), а именно – риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа (чаще других это – аденовирусы и риновирусы). Попадая на слизистую оболочку, вирус вызывает деструктивное изменение отдельных клеток и нарушение их морфологии, создавая, таким образом, благоприятную среду для присоединения и развития бактериальной флоры.

Среди бактерий, которые имеют непосредственное отношение к возникновению острого тонзиллита в первую очередь стоит упомянуть В- гемолитический стрептококк группы А (15 - 40 % случаев), также стафилококки (S. aureus), энтерококки, некоторые представители грамнегативной флоры (E. Coli, Heamophilus influenzae и др.) и грибы рода Candida.

Указанные возбудители, однако, сами по себе не могут вызвать воспалительный процесс, для этого нужны еще предрасполагающие факторы, к которым относятся интоксикация, переутомление, общее или местное переохлаждение, пища, которая чрезмерно богата белками и бедна витаминами. Такие неблагоприятные условия способны приводить к нарушению местного кровообращения, снижению уровня лимфоцитов, фагоцитов и нейтрофилов, местной иммунодепрессии, что, вдобавок к «гостям» в виде экзогенной патогенной микрофлоры, активизирует представителей микробоценоза ротовой полости и глотки (к ним относятся стафилококки, стрептококки и анаэробная микрофлора), наделяя их патогенными свойствами.

Острый тонзиллит: основные клинические проявления

Для успешной диагностики и лечения острых тонзиллитов важно знать основные клинические проявления данной патологии. Условно острый тонзиллит делят на катаральную, лакунарную и фолликулярную ангины. Данное разделение основано на разнице в тяжести заболевания, наличии, характере и месте локализации налета.

Во всех трех случаях острого тонзиллита имеет место нарушение общего состояния, повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, боль в суставах и боль в горле. В периферической крови проявляются признаки воспалительного характера – повышение количества лейкоцитов (до 10-15 * 10⁹ /л) со смещением формулы влево (увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов), повышение СОЕ (до 30-40 мм/ час).

Разница проявляется в степени выраженности симптомов. Так, если при катаральной ангине температура тела может быть субфебрильной, то при лакунарной и фолликулярной она достигает 40 °С. Боль в горле также выражена в различной степени: может быть незначительной при катаральной форме, и резко усиливаться при лакунарной и фолликулярной формах острого тонзиллита. Однако, при диагностике разных видов тонзиллита, нужно уделять большее внимание данным объективного осмотра, который помогает отдифференцировать различные формы острого тонзиллита друг от друга, благодаря фарингоскопической картине.

Так, при катаральной ангине есть лишь отекшие и гиперемированные миндалины, с покрасневшей слизистой оболочкой вокруг, а уже при лакунарной ангине – на фоне гиперемированной слизистой, в лакунах увеличенных миндалин появляются налеты белого или желтого цвета, которые покрывают видимую часть миндалин, не выходя за их границы. Такой налет можно легко снять шпателем, не оставляя кровоточивости на слизистой. При фолликулярной же ангине гиперемированная и отечная слизистая оболочка миндалин усыпана бело-желтыми круглыми точками, выступающими над поверхностью.

Шейные и подчелюстные лимфатические узлы реагируют на воспаление увеличением и болезненностью при лакунарной и фолликулярной формах острого тонзиллита.

К данным осмотра и сбору анамнеза стоит добавить лабораторные исследования, необходимые для выбора препаратов для лечения острого тонзиллита. Пациентам с диагнозом «острый тонзиллит» проводят общеклинический анализ крови и обязательно берут посев из глотки и носа на наличие коринебактерии дифтерии.

Острый тонзиллит – схемы лечения

В основе лечения острого тонзиллита лежит комплексный подход. А именно – лечение с учетом этиологического фактора, патогенеза заболевания и симптоматическое облегчение состояния.

Принимая во внимание информацию о том, что чаще всего возбудителями при остром бактериальном тонзиллите являются стрептококки и стафилококки, можно смело предположить, что основой в лечении данной патологии будут являться противомикробные средства.

Согласно приказу МОЗ Украины №181 от 24.03.2009 в схему лечения острых тонзиллитов входят антибактериальные препараты системного действия – пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины 1 и 3 поколений, макролиды.

Чаще всего из группы пенициллинов для лечения острого тонзиллита применяют Амоксициллин (Амоксил, Оспамокс, Флемоксин Солютаб) – в дозе 500 мг * 3 раза в сутки. Амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав, Амоксикомб) в дозе 625 мг каждые 8-12 часов. Из группы цефалоспоринов - Цефадроксил (Цефангин) по 0,5–1г - 2 раза в сутки. Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины рекомендуют применять не менее 10–ти дней. Из макролидов чаще других применяют Азитромицин (Сумамед, Азимед, Азитромицин-ратиофарм) в дозе 500 мг (1 таблетка) препарата 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Также, приказ №181 регламентирует применение в качестве десенсибилизирующей терапии антигистаминные препараты, а симптоматическое лечение рекомендует проводить жаропонижающими средствами, анальгетиками, сердечными препаратами и др.

Острый тонзиллит: лечение, роль противомикробных препаратов местного действия

С прогрессирующим ростом устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, очень важно обдуманно и уместно назначать антибиотики при остром тонзиллите. Так, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем документе «Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам» сформулировала принципы ограничительной политики применения системных антибиотиков при амбулаторных респираторных инфекциях как реальную меру сдерживания резистентности.

Таким образом, необходимо владеть четкими критериями, когда именно необходимо назначение антибиотиков системного действия. При остром тонзиллите, предположительно вызванного В-гемолитическим стрептококком группы А, таковыми являются критерии Центора, оценка которых дает врачу уверенность в правильности выбора препарата для лечения:

1) наличие экссудата на миндалинах;

2) болезненность передних шейных лимфатических узлов;

3) отсутствие кашля;

4) лихорадка в настоящее время или в анамнезе данного заболевания

Наличие 3 или 4 критериев позволяет говорить о стрептококковой этиологии тонзиллита, в таких случаях, согласно рекомендациям МОЗ, назначаются пенициллины, цефалоспорины 1 и 3 поколений или макролиды.

На сегодняшний день, учитывая стремление медицины снизить нерациональное назначение системных антибиотиков, явно недооценена роль местного лечения в терапии острых тонзиллитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний горла и полости рта. А именно – применение местных антибактериальных препаратов в качестве подспорья системным антибиотикам или как альтернатива им при легких формах заболеваний. Данный подход, при адекватном применении, может снизить количество побочных эффектов, вызываемых системными антибактериальными препаратами с той же высокой эффективностью лечения. Антибиотики с местным действием, благодаря простоте применения своей лекарственной формы и хорошей переносимости, способны поддерживать высокую концентрацию лечебного вещества в зоне воспаления, практически без попадания препарата в кровеносное русло, эффективно справляясь с микроорганизмами.

Острый тонзиллит – показания к применению Граммидина Нео и Граммидина Нео с анестетиком

В качестве представителя препаратов для местного антибактериального лечения нужно отметить препарат Граммидин® Нео и Граммидин ®Нео с анестетиком, которые, благодаря своему составу и лекарственной форме, оказывают влияние исключительно на возбудителя и действуют в пораженной области, не вмешиваясь в организм в целом. Основными компонентами препарата Граммидин® Нео являются грамицидин С и цетилпиридиния хлорид. Препарат Граммиидин® Нео с антестетиком содержит в себе грамицидин С, цетилпиридиния хлорид и оксибупрокаин.

Грамицидин С является топическим антибиотиком, действие которого связано с повышением проницаемости цитоплазматической мембраны патогенного микроорганизма, что в результате, нарушая ее целостность, вызывает гибель клетки. Грамицидин С относится к группе полипептидных антибиотиков, продуцируется споровой палочкой Bacillus brevis. Он активен в отношении стрептококков, стафилококков и представителей анаэробной флоры.

Цетилпиридиния хлорид – это антисептик, который призван угнетать рост и развитие патогенных возбудителей в полости рта. Благодаря значительной увлажняющей способности и незначительному поверхностному натяжению, хорошо проникает в глубокие слои слизистой оболочки, где оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Оксибупрокаин оказывает местное обезболивающее действие на слизистую оболочку полости рта и горла, вызывая обратимую блокаду распространения и проведения нервных импульсов аксонами нервных клеток.

Основными достоинствами препаратов Граммидин® Нео и Граммидин® Нео с анестетиком является то, что данные препараты могут применяться одновременно в качестве этиотропной и симптоматической терапии, поскольку оказывают не только противомикробное действие, уменьшая воспалительный процесс, но и смягчают неприятные ощущения в области горла, облегчают глотание, способствуют увеличению саливации, что механически очищает полость рта от микроорганизмов.

Граммидин® Нео с анестетиком, благодаря своему третьему основному компоненту – оксибупрокаину – помогает купировать выраженный болевой синдром при остром тонзиллите.

Еще одним положительным моментом в применении препаратов линейки Граммидин® Нео является то, что у чувствительных к ним микроорганизмов не развивается резистентность, что дает возможность широко применять эти лекарственные средства.

Отсутствие системных побочных эффектов (таких как аллергические реакции, изменения клеточного состава крови, развитие кандидоза и дисбактериоза и др.), обусловлено исключительно местным действием препаратов, без всасывания в желудочно–кишечном тракте.

Лекарственная форма Граммидин ® Нео и Граммидин® Нео с анестетиком не содержит в себе красителей и ароматизаторов, что позволяет применять их у детей с 12 лет и у лиц, страдающих различными формами аллергии.

При лечении острого тонзиллита Граммидин® Нео и Граммидин® Нео с антестетиком рассасывается во рту по 1 таблетке 3-4 раза в сутки после еды, лечение длится до 7 дней.

Таким образом, включение препаратов Граммидин® Нео или Граммидин® Нео с анестетиком в схему лечения острого тонзиллита способно оказать ощутимую помощь в борьбе с бактериальными агентами, которые вызвали воспалительный процесс в области миндалин, поможет снизить риск побочных эффектов, уменьшить выраженность неприятных симптомов острого тонзиллита, снизит вероятность осложнений заболевания и ускорит процесс выздоровления.