Бета-блокаторы в антигипертензивной терапии при хронической сердечной недостаточности: преимущества небиволола

В связи с большой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, а также с повышением эффективности лечения острых коронарных синдромов во всем мире отмечается рост числа лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). При этом в отсутствии адекватного лечения после начала манифестации ХСН, пятилетняя смертность от этого заболевания превышает таковую от рака легких. Поэтому назначение адекватной лекарственной терапии, способствующей повышению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, является одной из самых актуальных задач современной медицины.

Бета-блокаторы: место в лечении хронической сердечной недостаточности

Применение бета-блокаторов (бета-адреноблокаторов) наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента уже на самых ранних стадиях хронической сердечной недостаточности (ХСН), по современным представлениям, является стандартом лечения этого синдрома.

Рядом исследований убедительно доказано, что четыре препарата упомянутой группы – метопролол, карведилол, бисопролол и небиволол – при длительном применении у лиц с ХСН способны не только улучшать систолическую функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке, но и достоверно снижать как сердечно-сосудистую (в первую очередь внезапную), так и общую смертность среди таких пациентов. Это способствует повышению качества и продолжительности жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Для всех остальных бета-блокаторов подобных результатов пока не получено.

В то же время, использование препаратов класса бета-адреноблокаторов может сопровождаться существенными побочными эффектами, один из которых – ухудшение бронхиальной проходимости вплоть до развития бронхоспазма – является особенно нежелательным для лиц с хронической сердечной недостаточностью.

Бета-блокаторы и представление об их «респираторной переносимости»

Все применяемые в клинике бета-блокаторы, к сожалению, в большей или меньшей степени способны вызывать бронхоспазм, поэтому наличие сопутствующей бронхиальной астмы является официальным противопоказанием к применению всего этого класса лекарств. Сложнее обстоит дело при наличии у пациента с ХСН других хронических бронхолегочных заболеваний.

Известно, что способность бета-адреноблокаторов вызывать бронхоспазм обратно пропорциональна их кардиоселективности. Поэтому среди применяемых для лечения ХСН четырех препаратов наиболее высокую частоту данного побочного эффекта можно ожидать при назначении карведилола (неселективный бета-адреноблокатор с альфа-блокирующими свойствами), наименьшую – при использовании небиволола (наиболее кардиоселективный бета-блокатор третьего поколения с вазодилатирующими свойствами). Метопролол обладает умеренной кардиоселективностью, которая является дозозависимой и существенно уменьшается при увеличении дозы этого препарата. Бисопролол является высокоселективным препаратом, хотя и уступает по этому показателю небивололу.

При хронической сердечной недостаточности, осложненной сопутствующей бронхолегочной патологией, применение высокоселективных бета-адреноблокаторов является более безопасным, хотя в сомнительных случаях рекомендуется проводить спирометрию до и на фоне назначения любого из этих препаратов. Впрочем, даже если пациент с ХСН и не имеет сопутствующего хронического бронхолегочного заболевания, это не является гарантией отсутствия бронхоспазма при приеме бета-адреноблокаторов.

Кроме того, иногда упускается из виду то обстоятельство, что при хронической насосной несостоятельности левого желудочка (причем не только при его систолической дисфункции, но и при диастолической) происходит застой крови и повышение давления в системе легочной артерии. Раньше или позже это обязательно приводит к развитию пневмосклероза, уплотнению/утолщению альвеоло-капиллярных мембран и нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В такой ситуации даже небольшое ухудшение бронхиальной проходимости вследствие блокады бета-2-адренорецепторов легких на фоне применения неселективных или малоселективных бета-адреноблокаторов может привести к существенному увеличению системной гипоксии, усилению одышки и развитию декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Однако вынужденная отмена бета-блокатора у пациента с хронической сердечной недостаточностью чрезвычайно опасна в связи с наличием у этого класса лекарств синдрома отмены. Применительно к лицам с ХСН это означает в первую очередь резкое возрастание риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, а также дальнейшего прогрессирования декомпенсации сердечной недостаточности. При этом даже постепенное снижение дозы бета-адреноблокатора не может считаться абсолютно безопасной тактикой, так как, с одной стороны, полностью не устраняется побочный эффект препарата, а с другой стороны, ослабляется его защитное действие.

Бета-блокаторы и проблема некорректных инструкций

Еще одной проблемой являются официально утвержденные инструкции по применению препаратов (в частности, бета-блокаторов), которые, как это ни странно, в ряде случаев могут ввести в заблуждение недостаточно опытного врача.

Так, согласно последней (сентябрь 2010 г. ) опубликованной в Интернете версии справочника Фармакологического комитета Украины, на территории нашей страны зарегистрировано 18 генерических препаратов карведилола, причем далеко не во всех из них в перечне противопоказаний к применению, кроме бронхиальной астмы, заявлены хронические обструктивные заболевания легких. Кроме того, только в отдельных инструкциях в перечень противопоказаний входят также легочная гипертензия и «легочное сердце», а в некоторых в качестве побочных эффектов со стороны дыхательной системы при применении карведилола числится только заложенность носа!

Что же касается метопролола, то в одной из инструкций к этому препарату в противопоказаниях отсутствует даже бронхиальная астма!

Также в инструкциях далеко не всегда заявлена выявленная конкретная частота побочных эффектов. Между тем, если при применении оригинального небиволола (Небилета) нежелательное влияние на респираторную систему отмечается менее чем в 1% случаев, то для карведилола этот показатель колеблется от 1% до 10%.

Таким образом, оптимальной тактикой в отношении больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) представляется замена менее кардиоселективного препарата на препарат с максимальной кардиоселективностью и доказанной способностью снижать частоту осложнений и повышать выживаемость при ХСН, т.е. на небиволол.

Оригинальный препарат небиволола под названием «Небилет» производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми», имеющий достаточную доказательную базу по применению при ХСН и официально включенный в перечень бета-адреноблокаторов, разрешенных к применению при этом синдроме, доступен в Украине.

Небиволол как замена другим бета-адреноблокаторам у пациента с ХСН

К сожалению, никакая длительность благополучного применения любого бета-адреноблокатора у конкретного пациента не может гарантировать отсутствие побочных эффектов и в дальнейшем. Поэтому необходима соответствующая настороженность как врачей, так и пациентов в отношении появления или усиления одышки на фоне компенсированной хронической сердечной недостаточности.

Следует учитывать, что бронхоспазм может развиваться не только внезапно, но и постепенно, длительное время не привлекая к себе внимания и не всегда проявляясь классическими сухими «свистящими» и/или «жужжащими» хрипами в легких. В таком случае необходимо дифференцировать его от прогрессирования ХСН, возникновения/прогрессирования поражения легочной паренхимы различной этиологии, а также внелегочных и внесердечных причин появления/усиления одышки (анемия, нарушения водно-солевого баланса с увеличением объема циркулирующей жидкости и т.д.). Стандартными мерами в данной ситуации являются проведение спирометрии, эхокардиографии, рентгенографии легких и общего анализа крови с определением гематокрита.

Однако при явных признаках бронхоспазма целесообразно еще до применения перечисленных методов обследования попытаться заменить применявшийся прежде бета-блокатор на небиволол в суточной дозе (которая, как и у других бета-адреноблокаторов, должна подбираться индивидуально) от 1,25 мг до 10 мг. Естественно, если предыдущий бета-адреноблокатор использовался в максимальной суточной дозе, рекомендованной для лечения хронической сердечной недостаточности, то при замене его на небиволол доза последнего также должна быть максимальной.

Следует подчеркнуть, что все достоверные научные данные об эффективности и переносимости небиволола при хронической сердечной недостаточности относятся исключительно к Небилету – оригинальному препарату, произведенному немецкой фармацевтической компанией «Берлин-Хеми».

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева