Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации, 2010-2011 год. Часть 2

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – III. Лечение пациентов с кардиогенной эмболией

А. Фибрилляция предсердий (ФП):

Пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) с пароксизмальной или постоянной ФП, рекомендуется терапия антикоагулянтами с антагонистом витамина К (целевое значение МНО 2,5, в диапазоне от 2,0 до 3,0). (Класс I, Уровень доказательности А)

1. Пациентам, которые не могут принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется назначение аспирина. (Класс I, Уровень доказательности А) Пациентам с геморрагическими противопоказаниями к приему варфарина не рекомендуется назначение комбинированной терапии клопидогрелем и аспирином, так как это сопряжено с таким же риском кровотечения, как при лечении варфарином. (Класс III, Уровень доказательности B)
2. Для пациентов с ФП с высоким риском развития инсульта (инсульт или ТИА за последние 3 месяца, оценка по шкале CHADS2 5-6 баллов, либо механическая или ревматическая патология клапанов сердца), которым необходимо временное прекращение приема пероральных антикоагулянтов, целесообразна базисная терапия с подкожным введением низкомолекулярных гепариноидов. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

B. Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка:

1. Пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой на фоне острого инфаркта миокарда, осложненного формированием пристеночного тромба ЛЖ (левого желудочка), подтвержденного данными эхокардиографии или другим методом визуализации, рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (целевое значение МНО 2,5; в диапазоне от 2,0 до 3,0) в течение как минимум 3 месяцев. (Класс I; Уровень доказательности B)

С. Кардиомиопатия:

1. Не была установлена польза варфарина для пациентов с предшествующим инсультом или ТИА при синусовом ритме, у которых выявлена кардиомиопатия, характеризующаяся систолической дисфункцией (фракция выброса ЛЖ ≤ 35%). (Класс IIb, уровень доказательности B)
2. Назначение варфарина (МНО 2,0-3,0), аспирина (81 мг/сутки), клопидогреля (75 мг/сутки), или комбинации аспирина (25 мг дважды в сутки) и дипиридамола с замедленным высвобождением (200 мг дважды в сутки) может рассматриваться для профилактики повторных ишемических событий у больных с кардиомиопатией с предшествующим ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА). (Класс IIb, Уровень доказательности B)

D. Врожденная патология клапанов сердца:

1. Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, имеющим ревматическое поражение митрального клапана, в независимости от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (ФП), целесообразно назначать варфарин для достижения значения МНО 2,5 (диапазон от 2,0 до 3,0). (Класс IIa, Уровень доказательности С)
2. Во избежание дополнительного риска кровотечения, антиагреганты не следует назначать параллельно с варфарином в регулярной практике. (Класс III, Уровень доказательности С)
3. У пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих врожденную патологию аортального клапана или неревматическую патологию митрального клапана, при наличии ФП целесообразно назначение антиагрегантной терапии. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
4. Можно рассматривать назначение антиагрегантной терапии пациентам с митральной кольцевой кальцификацией, перенесших ИИ или ТИА. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
5. Для лечения пациентов с патологией аортального клапана, перенесшим ИИ или ТИА, можно рассматривать назначение долгосрочной антитромбоцитарной терапии. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Е. Искусственные клапаны сердца:

1. Пациентам с механическими искусственными сердечными клапанами, перенесшим ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), рекомендуется терапия варфарином с целевым значением МНО 3,0 (диапазон от 2,5 до 3,5). (Класс I, Уровень доказательности B)
2. Пациентам с механическими искусственными сердечными клапанами, которые, несмотря на адекватную терапию пероральными антикоагулянтами, подверглись ИИ или системной эмболии, целесообразно назначить аспирин в дозе 75-100 мг/сутки в дополнение к пероральным антикоагулянтам и поддержанию целевого значения МНО 3,0 (диапазон, от 2,5 до 3,5), если эти пациенты не подвержены высокому риску кровотечения (например, кровотечение в анамнезе, варикозное расширение вен или другие известные сосудистые аномалии, связанные с повышенным риском кровотечения, коагулопатии). (Класс IIa, Уровень доказательности B)
3. Следует рассмотреть возможность назначения варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) для пациентов, перенесших ИИ или ТИА, с биологическими сердечными клапанами, у которых не обнаружен другой источник тромбоэмболии. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – IV. Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке

1. Для снижения риска развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) предпочтительнее прием антиагрегантов чем антикоагулянтов. (Класс I, Уровень доказательности А)
2. Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются: аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень доказательности А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень доказательности B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень доказательности B). Выбор антиагреганта должен быть индивидуализированным, с учетом факторов риска конкретного пациента, стоимости, переносимости и других клинических особенностей.
3. Комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем не рекомендуется для регулярной вторичной профилактики после перенесенного ИИ или ТИА, так как она связана с повышенным риском кровотечений. (Класс III, Уровень доказательности А)
4. Пациентам с аллергией на аспирин целесообразно назначить клопидогрель. (Класс IIa, Уровень доказательности С)
5. Нет доказательств того, что повышение дозы аспирина пациентам, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, является полезным. Антиагреганты хотя и рассматриваются в качестве альтернативного лечения, исследований на предмет эффективности назначения антиагрегантов (или их комбинаций) у пациентов, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, не проводилось (Класс IIb, Уровень доказательности C)

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – V. Лечение пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, с другими специфическими состояниями

А. Расслоение артерий:

1. Рекомендуется назначение антитромботической терапии длительностью по меньшей мере 3-6 месяцев перенесшим ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) пациентам с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
2. Относительная эффективность антитромбоцитарной терапии по сравнению с антикоагулянтной для пациентов с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий перенесших ИИ или ТИА, неизвестна. (Класс IIb, Уровень доказательности B)
3. Для перенесших ИИ или ТИА пациентов с расслоением экстракраниальных сонных и позвоночных артерий следует рассмотреть возможность эндоваскулярной терапии (стентирования) в том случае, если было выявлено развитие повторных церебральных ишемических событий, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
4. Для тех перенесших ИИ или ТИА пациентов с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, для которых эндоваскулярное лечение оказалось неэффективным или его проведение – невозможным, может рассматриваться хирургическое лечение. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

В. Открытое овальное окно:

1. Целесообразно назначение антитромбоцитарной терапии пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и открытым овальным окном. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
2. Нет достаточного количества данных для того, чтобы установить, эквивалентна ли терапия антикоагулянтами монотерапии аспирином или же она более эффективна для вторичной профилактики инсульта у пациентов с открытым овальным окном. (Класс IIb, Уровень доказательности B) (Новая рекомендация)
3. Нет достаточного количества данных, чтобы сформулировать рекомендации относительно закрытия открытого овального окна при наличии его у пациентов с ИИ. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

С. Гипергомоцистеинемия:

1. Хотя прием фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина в крови и ее назначение может рассматриваться для пациентов с ИИ и гипергомоцистеинемией (Класс IIb, Уровень доказательности B), нет доказательств того, что снижение уровня гомоцистеина предотвращает развитие повторного инсульта.

D. Состояния гиперкоагуляции:

Наследственные тромбофилии:

1. Пациенты с артериальным ИИ или ТИА с установленной наследственной тромбофилией должны быть обследованы на предмет выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ), который является показанием для кратко-/долгосрочной антикоагулянтной терапии (в зависимости от клинических и гематологических обстоятельств). (Класс I, Уровень доказательности А)
2. Пациенты должны быть всесторонне обследованы на предмет выявления альтернативных механизмов инсульта. При отсутствии венозного тромбоза у пациентов с артериальным инсультом или ТИА и установленной тромбофилией, им целесообразно назначать антикоагулянты или антиагреганты. (Класс IIa, Уровень доказательности С)
3. Пациентам со спонтанным тромбозом церебральных вен и/или рецидивами тромбоза и наследственной тромбофилией в анамнезе может быть назначена долгосрочная терапия антикоагулянтами. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

Антифосфолипидные антитела:

1. Целесообразно назначение антитромбоцитарной терапии пациентам с криптогенным ИИ или ТИА, у которых выявлены антифосфолипидные антитела. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
2. Целесообразно назначение пероральных антикоагулянтов с целевым значением МНО 2,0-3,0 пациентам с ИИ или ТИА, соответствующих критериям антифосфолипидного синдрома. (Класс IIa, Уровень доказательности B)

Е. Серповидноклеточная анемия (СКА):

1. Вышеприведенные общие рекомендации по лечению (относительно контроля факторов риска и использованию антиагрегантов) целесообразны для взрослых с серповидноклеточной анемией (СКА) и ИИ или ТИА. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
2. Дополнительные методы лечения, которые могут считаться профилактикой повторных церебральных ишемических событий у пациентов со СКА, включают регулярные переливания крови (для снижения гемоглобина S до <30-50% от общего гемоглобина), применение гидроксимочевины или проведение шунтирования в случае прогрессирования окклюзивного заболевания. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

F. Тромбоз церебральных венозных синусов:

1. Антикоагуляция, вероятно, эффективна для лечения пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
2. В отсутствие данных исследований об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов, целесообразно применять антикоагуляцию в течение 3 месяцев, после чего назначать антитромбоцитарную терапию. (Класс IIa, Уровень доказательности C)

G. Болезнь Фабри:

1. Пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА), страдающим болезнью Фабри, рекомендуется назначать заместительную терапию ферментом α-галактозидазы. (Класс I, Уровень доказательности B)
2. Прочие меры вторичной профилактики, приведенные в других разделах этого руководства, также рекомендуются пациентам с ИИ или ТИА, страдающим болезнью Фабри. (Класс I, Уровень доказательности C)